Vitamine B12 deficiëntie
Auteurs: Sander Anten & Marieke Barnhoorn
Symptomen/biochemische bevindingen
Hematologisch
N.B. er is geen duidelijke relatie tussen neurologische symptomen en hematologische abnormaliteiten.
Oorzaken
Diagnostiek
Stap 1:
Bepaal vitamine B12 concentratie
Stap 2:
Bepaal methylmalonzuur (in Alrijne Ziekenhuis wordt dit standaard bepaald bij een B12-concentratie tussen 138-250 pmol/l indien vitamine B12 wordt aangevraagd op naam van internist)
Stap 3:
Bepaal bij bewezen vitamine B12 deficiëntie intrinsic factor (IF) antistoffen (anti-IF is erg specifiek, maar weinig sensitief; bepalen van anti-pariëtale cellen wordt niet standaard aangeraden)
Stap 4:
Bij bewezen pernicieuze anemie en leeftijd >50 jaar of leeftijd <50 jaar bij belaste familie anamnese is een gastroscopie aanbevolen om na te gaan of er sprake is van atrofische gastritis en/of maligniteit
N.B. indien zeer lage verdenking op B12 deficiëntie (aspecifieke symptomen en ontbreken PNP) overweeg ook bij B12 < 138 pmol/L na 2-4 weken de bepaling te herhalen (zonder vooraf suppletie) dan wel eerst een bevestigingstest met methylmalonzuur.
Behandeling
N.B. wacht bij neurologische uitval en een vitamine B12 concentratie tussen 138-250 pmol/l niet op het bekend worden van methylmalonzuur maar start direct met suppletie. Indien methylmalonzuur uiteindelijk niet verhoogd stop suppletie alsnog.
Evaluatie behandeling
Overige aanbevelingen
* Let op: methylmalonzuur kan ook verhoogd zijn bij chronische nierschade, dehydratie en bacteriële overgroei. De waarden bij megaloblastaire anemie of myelopathie zijn in 86% van de gevallen >1000 nmol/l, terwijl ze bij nierfalen maar mild verhoogd zijn (tot 700 nmol/l).
Bronnen
Sukumar et al. ‘Investigating vitamin B12 deficiency’ BMJ 2019
Stabler et al. ‘Vitamin B12 deficiency’ NEJM 2013
Vannella et al ‘Systematic review: gastric cancer incidence in perinicous anaemia’ APT 2013
Murphy et al. ‘Cancer risk after pernicious anemia in the US elderly population’ CGH 2015
Mohamed et al. ‘Pernicous anemia’ BMJ 2020
Uptodate
Auteurs:
S. Anten, internist
M. Barnhoorn, AIOS MDL
Januari 2022
Vitamine B12 deficiëntie, diagnose en suppletie Protocol Alrijne Ziekenhuis
Opmerkingen:
Auteurs: S. Anten, 2013
Revisie: S. Anten, 2018
Auteurs: Sander Anten & Marieke Barnhoorn
Symptomen/biochemische bevindingen
Hematologisch
- macrocytaire anemie (en daarbij passende symptomen), eventueel ook milde leukopenie en trombopenie. Tevens kan intramedullaire hemolyse ontstaan (Coombs-test negatief en laag/normaal aantal reticulocyten)
- Zeldzaam: trombose (door hyperhomocysteinemia).
- perifere neuropathie, paresthesieën, zwakte in ledematen, depressie, cognitieve achteruitgang.
- glossitis, malabsorptie (geen symptoom maar oorzaak).
- hyperpigmentatie, infertiliteit
N.B. er is geen duidelijke relatie tussen neurologische symptomen en hematologische abnormaliteiten.
Oorzaken
- Pernicieuze anemie (tekort aan intrinsic factor t.g.v. antistofvorming en/of atrofische gastritis). Komt vaker voor bij ouderen
- Medicatie/intoxicatie: o.a. PPI, H2-receptor antagonisten, metformine, orale anticonceptie, colchicine, lachgas (N2O)
- Malabsorptie: maagresectie, gastric bypass, H. pylori (literatuur niet eenduidig), pancreasinsufficiëntie, coeliakie, aandoeningen of resectie van het terminale ileum (ziekte van Crohn, bacteriële overgroei dunne darm)
- Verminderde intake vitamine B12. Hoog risico bij: anorexia nervosa, alcoholisme, ouderen, vegetariërs/veganisten
- Zwangerschap en borstvoeding
- Genetische oorzaken: zeer zeldzaam
Diagnostiek
Stap 1:
Bepaal vitamine B12 concentratie
- indien <138 pmol/l (normaalwaarde verschilt per laboratorium) start suppletie (zie behandeling)
- indien 138-250 pmol/l ga naar stap 2
- indien >250 pmol/l dan alleen naar stap 2 bij hoge verdenking vitamine B12 deficiëntie
Stap 2:
Bepaal methylmalonzuur (in Alrijne Ziekenhuis wordt dit standaard bepaald bij een B12-concentratie tussen 138-250 pmol/l indien vitamine B12 wordt aangevraagd op naam van internist)
- indien verhoogd (>350 nmol/l) bij normale nierfunctie sterke verdenking op vitamine B12 deficiëntie
- Indien normaal (<350 nmol/L) B12 deficiëntie is zeer onwaarschijnlijk
Stap 3:
Bepaal bij bewezen vitamine B12 deficiëntie intrinsic factor (IF) antistoffen (anti-IF is erg specifiek, maar weinig sensitief; bepalen van anti-pariëtale cellen wordt niet standaard aangeraden)
- indien positief ga naar stap 4
- indien negatief ga na of er een andere oorzaak voor de deficiëntie is (zie oorzaken)
Stap 4:
Bij bewezen pernicieuze anemie en leeftijd >50 jaar of leeftijd <50 jaar bij belaste familie anamnese is een gastroscopie aanbevolen om na te gaan of er sprake is van atrofische gastritis en/of maligniteit
N.B. indien zeer lage verdenking op B12 deficiëntie (aspecifieke symptomen en ontbreken PNP) overweeg ook bij B12 < 138 pmol/L na 2-4 weken de bepaling te herhalen (zonder vooraf suppletie) dan wel eerst een bevestigingstest met methylmalonzuur.
Behandeling
- Standaard suppletie: oraal cyanocobalamine 1000ug/dag
- Ook bij pernicieuze anemie effectief (ca. 1% B12 wordt opgenomen d.m.v. diffusie)
- Bij neurologische symptomen: parenteraal (i.m. of s.c. hydroxycobalamine) om de dag 1000ug tot symptomen niet meer verbeteren, daarna 1x per 2 maanden. Na 6 maanden in principe over op orale suppletie
- Bij hemolyse: parenteraal (i.m. of s.c. hydroxycobalamine) 1000ug 3x per week gedurende 2 weken, daarna 1x per 3 maanden. Na 6 maanden in principe over op orale suppletie.
N.B. wacht bij neurologische uitval en een vitamine B12 concentratie tussen 138-250 pmol/l niet op het bekend worden van methylmalonzuur maar start direct met suppletie. Indien methylmalonzuur uiteindelijk niet verhoogd stop suppletie alsnog.
Evaluatie behandeling
- Geen standaard evaluatie van serum vitamine B12 geïndiceerd
- Controle van vitamine B12 bij twijfel over adequate dosering na 2-4 weken
- Bij anemie controle Hb na 4 wk en na 8-10 wk
- Staken van behandeling: indien de oorzaak van de deficiëntie is weggenomen (bijvoorbeeld bij een medicamenteuze oorzaak) kan na 6-12 weken de suppletie worden gestaakt.
Overige aanbevelingen
- Bepaal bij vitamine B12 deficiëntie ook altijd het foliumzuur.
- Een spontaan sterk verhoogd vitamine B12 (zonder suppletie) kan een aanwijzing zijn voor het bestaan van een hematologische maligniteit of leveraandoening, overweeg aanvullend onderzoek.
- Bij 20% van de patiënten met pernicieuze anemie is er ook sprake van ijzergebreksanemie.
- Bij bewezen pernicieuze anemie overweeg te screenen voor auto-immuun schildklierziekte (in NEJM 2013 artikel) of coeliakie
* Let op: methylmalonzuur kan ook verhoogd zijn bij chronische nierschade, dehydratie en bacteriële overgroei. De waarden bij megaloblastaire anemie of myelopathie zijn in 86% van de gevallen >1000 nmol/l, terwijl ze bij nierfalen maar mild verhoogd zijn (tot 700 nmol/l).
Bronnen
Sukumar et al. ‘Investigating vitamin B12 deficiency’ BMJ 2019
Stabler et al. ‘Vitamin B12 deficiency’ NEJM 2013
Vannella et al ‘Systematic review: gastric cancer incidence in perinicous anaemia’ APT 2013
Murphy et al. ‘Cancer risk after pernicious anemia in the US elderly population’ CGH 2015
Mohamed et al. ‘Pernicous anemia’ BMJ 2020
Uptodate
Auteurs:
S. Anten, internist
M. Barnhoorn, AIOS MDL
Januari 2022
Vitamine B12 deficiëntie, diagnose en suppletie Protocol Alrijne Ziekenhuis
- Verdenking neurologische uitval of hemolytische anemie t.g.v. vitamine B12 deficiëntie:
- vitamine B12 concentratie < 138 pmol/l, suppleren intramusculair (IM) en na 12 maanden overzetten op per os (p/o)
- vitamine B12 concentratie: 138-200 pmol/l, direct suppleren IM en methylmalonzuur (MMA) bepalen in monster afgenomen voor start vitamine B12 suppletie. Indien de MMA concentratie niet verhoogd is, overweeg andere oorzaak voor de klachten en kan suppletie gestaakt worden. Indien de MMA concentratie is verhoogd dan suppletie IM continueren en na 12 maanden over op p/o;
- vitamine B12 concentratie: 200-300 pmol/l, vitamine B12 deficiëntie onwaarschijnlijk, alleen bij sterke verdenking MMA bepalen en pas starten met vitamine B12 suppletie indien MMA concentratie verhoogd is en de nierfunctie ongestoord is.
- Verdenking ongecompliceerde anemie t.g.v. vitamine B12 deficiëntie:
- vitamine B12 concentratie < 138 pmol/l, suppleren p/o
- vitamine B12 concentratie: 138-200 pmol/l, MMA nabepalen uit monster afgenomen voor start vitamine B12 suppletie en direct starten met vitamine B12 suppletie p/o. Indien de MMA concentratie niet verhoogd is, overweeg andere oorzaak voor de klachten en kan vitamine B12 suppletie gestaakt worden. Indien de MMA concentratie verhoogd is continueer suppletie p/o
- vitamine B12 concentratie: 200-300 pmol/l: vitamine B12 deficiëntie onwaarschijnlijk, alleen bij sterke verdenking MMA bepalen en pas starten met vitamine B12 suppletie p/o indien de MMA concentratie verhoogd is en de nierfunctie ongestoord is.
- Atypische klachten en uitsluiten asymptomatische vitamine B12 deficiëntie:
- vitamine B12 concentratie < 138 pmol/l: suppleren p/o;
- vitamine B12 concentratie: 138-200 pmol/l, MMA nabepalen uit monster afgenomen voor start eventuele vitamine B12 suppletie. Indien de MMA concentratie niet verhoogd is overweeg andere oorzaak voor de klachten , er is dan geen indicatie voor vitamine B12 suppletie. Indien de MMA concentratie verhoogd is start suppletie p/o
- vitamine B12 concentratie: 200-300 pmol/l, vitamine B12 deficiëntie zeer onwaarschijnlijk, geen indicatie bepalen MMA of starten met suppletie
- Vitamine B12 (hydroxocobalamine) p/o: 1000 µg per dag voor onbepaalde tijd.
- Vitamine B12 (hydroxocobalamine) IM: 10 injecties à 1000 µg met een interval van 3 dagen; onderhoudsdosering 1000 µg eenmaal per 2 maanden.
Opmerkingen:
- Een vitamine B12-bepaling aangevraagd door de interne geneeskunde wordt automatisch gecombineerd met afname van een extra in te vriezen buis zodat bij een spiegel tussen de 138 en 200 pmol/L direct een MMA kan worden nabepaald. Er hoeft dan dus geen nieuwe buis afgenomen te worden.
- Analyse naar de oorzaak valt buiten dit protocol. Een gastroscopie is alleen geindiceerd in uitzonderlijke gevallen, bijvoorbeeld in combinatie met verminderde eetlust en/of gewichtsverlies.
- Aangezien ca. 1% van de orale B12 inname via diffusie en niet d.m.v. intrinsic factor wordt opgenomen in de dunne darm, kan ook bij pernicieuze anemie volstaan worden met de genoemde orale dosering vitamine B12
- Methylmalonzuur is de meest sensitieve bepaling voor het vaststellen of er daadwerkelijk sprake is van een functioneel vitamine B12 tekort op weefselniveau. Echter een gouden standaard ontbreekt, op bovenstaand protocol zijn dus altijd uitzonderingen mogelijk.
- Gezien de beperkte sensitiviteit en specificiteit is bepaling van homocysteïne uit het protocol verwijderd.
- Vitamine B12 per os wordt niet vergoed in tegenstelling tot de IM toediening. De kosten bedragen ca. E 60,- per jaar maar verschillen per apotheek.
Auteurs: S. Anten, 2013
Revisie: S. Anten, 2018