Vitamine B12 deficiëntie
Protocol Alrijne
Auteurs: Sander Anten & Marieke Barnhoorn
Symptomen/lab afwijkingen
Hematologisch
Let op: Er is geen duidelijke relatie tussen neurologische symptomen en hematologische abnormaliteiten.
Oorzaken
Diagnostiek
Stap 1: bepaal vitamine B12 concentratie, indien <138 pmol/l (verschilt per laboratorium) start suppletie (zie behandeling), indien 138-250 pmol/l ga naar stap 2, indien >250 pmol/l dan alleen naar stap 2 bij hoge verdenking vitamine B12 deficiëntie
Stap 2: bepaal methylmalonzuur (in Alrijne Ziekenhuis wordt dit standaard bepaald bij een waarde tussen 138-250 pmol/l indien vitamine B12 wordt aangevraagd op naam van internist), indien verhoogd (>350 nmol/l) bij normale nierfunctie sterke verdenking op vitamine B12 deficiëntie*
Stap 3: bepaal bij bewezen vitamine B12 deficiëntie intrinsic factor (IF) antistoffen (anti-IF is erg specifiek, maar weinig sensitief; bepalen van anti-pariëtale cellen wordt niet standaard aangeraden), indien positief ga naar stap 4, indien negatief ga na of er een andere oorzaak voor de deficiëntie is (zie oorzaken).
Stap 4: bij bewezen pernicieuze anemie en leeftijd >50 jaar of leeftijd <50 jaar bij belaste familie anamnese is een gastroscopie aanbevolen om na te gaan of er sprake is van atrofische gastritis en/of maligniteit.
NB. Indien zeer lage verdenking op B12 deficiëntie (aspecifieke symptomen en ontbreken PNP) overweeg ook bij B12 < 138 pmol/L na 2-4 weken de bepaling te herhalen (zonder vooraf suppletie) dan wel eerst een bevestigingstest met methylmalonzuur.
Behandeling
Let op: wacht bij neurologische uitval en een vitamine B12 concentratie tussen 138-250 pmol/l niet op het bekend worden van methylmalonzuur maar start direct met suppletie. Indien methylmalonzuur uiteindelijk niet verhoogd stop suppletie alsnog.
Evaluatie behandeling
Overige aanbevelingen
* Let op methylmalonzuur kan ook verhoogd zijn bij chronische nierschade*, dehydratie en bacteriële overgroei. De waarden bij megaloblataire anemie of myelopathie zijn in 86% van de gevallen >1000 nmol/l, terwijl ze bij nierfalen maar mild verhoogd zijn (tot 700 nmol/l).
Bronnen
Sukumar et al. ‘Investigating vitamin B12 deficiency’ BMJ 2019
Stabler et al. ‘Vitamin B12 deficiency’ NEJM 2013
Vannella et al ‘Systematic review: gastric cancer incidence in perinicous anaemia’ APT 2013
Murphy et al. ‘Cancer risk after pernicious anemia in the US elderly population’ CGH 2015
Mohamed et al. ‘Pernicous anemia’ BMJ 2020
Uptodate
[BM(1]Afhankelijk van opbrengst uit huisartsenpraktijk aanpassen.
[BM(2]The current standard clinical screening test for vitamin B12 deficiency is the determination of total vitamin B12 concentration in plasma or serum. Some authors considered deficiency when vitamin B12 concentration was below the low limit of indeterminate interval (grey zone), and others did not specify if they took the low limit of this indeterminate interval or the low limit of the reference range.
Cut-offs employed to define vitamin B12 ranged from 100 pmol/L [16, 17] to 350 pmol/L [18]. Thirteen authors chose 150 pmol/L to establish vitamin B12 deficiency and 12 reported a value of 148 pmol/L. Therefore, 37% of authors used nearly the same value.
Lindenbaum et al. chose a serum vitamin B12 of 258 pmol/L as a cut-off value based on high serum MMA concentrations in subjects with vitamin B12 values below this number [19]. Wolters et al. chose a cut-off value of 258 pmol/L for their study population of 178 senior females (60–70 years) [2]. They admitted that it might be too high, because the MMA concentrations in subjects in the second quartile (227–≤269 pmol/L) of serum vitamin B12 were not significantly different from those in subjects in the third (270–≤330 pmol/L) and fourth quartiles (<331 pmol/L). Rajan et al. suggested 221 pmol/L was a more appropriate cut-off [20]. Others recommend to restructure the normal range and to raise the vitamin B12 cut-off point for elderly to a much higher value than 220–260 pmol/L [21]. However, recently, Valente et al. used the lower limit of the 95% central reference interval (123 pmol/L) as established from their reference population [22].
https://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/cclm-2014-0784/html
[BM(3]Is er toch nog ergens rol voor actief vitamine B12? Bv bij pt met nierinsufficientie?
[BM(4]Moet je eerst foliumzuur deficientie corrigeren? Ik kan daar niks zinnigs over vinden, ook andersom niet overigens.
Auteurs:
S. Anten, internist
M. Barnhoorn, AIOS MDL/interne geneeskunde
Oktober 2021
Protocol Alrijne
Auteurs: Sander Anten & Marieke Barnhoorn
Symptomen/lab afwijkingen
Hematologisch
- macrocytaire anemie (en daarbij passende symptomen), eventueel ook milde leukopenie en trombopenie. Tevens kan intramedullaire hemolyse ontstaan (hoog LDH, verlaagd haptoglobine, mild verhoogd of normaal bilirubine, Coombs-test negatief en ontbreken fragmentocyten)
- Zeldzaam: trombose (door hyperhomocysteinemia).
- perifere neuropathie, paresthesieën, zwakte in ledematen, depressie, cognitieve achteruitgang.
- glossitis, malabsorptie (geen symptoom maar oorzaak).
- hyperpigmentatie, infertiliteit
Let op: Er is geen duidelijke relatie tussen neurologische symptomen en hematologische abnormaliteiten.
Oorzaken
- Pernicieuze anemie (tekort aan intrinsic factor t.g.v. antistofvorming en/of atrofische gastritis). Komt vaker voor bij ouderen
- Medicatie/intoxicatie: o.a. PPI, H2-receptor antagonisten, metformine, orale anticonceptie, colchicine, lachgas (N2O)
- Malabsorptie: maagresectie, gastric bypass, H. pylori (literatuur niet eenduidig), pancreasinsufficiëntie, coeliakie, aandoeningen of resectie van het terminale ileum (ziekte van Crohn, bacteriële overgroei dunne darm)
- Verminderde intake vitamine B12. Hoog risico bij: anorexia nervosa, alcoholisme, ouderen, vegetariërs/veganisten
- Zwangerschap en borstvoeding
- Genetische oorzaken: zeer zeldzaam
Diagnostiek
Stap 1: bepaal vitamine B12 concentratie, indien <138 pmol/l (verschilt per laboratorium) start suppletie (zie behandeling), indien 138-250 pmol/l ga naar stap 2, indien >250 pmol/l dan alleen naar stap 2 bij hoge verdenking vitamine B12 deficiëntie
Stap 2: bepaal methylmalonzuur (in Alrijne Ziekenhuis wordt dit standaard bepaald bij een waarde tussen 138-250 pmol/l indien vitamine B12 wordt aangevraagd op naam van internist), indien verhoogd (>350 nmol/l) bij normale nierfunctie sterke verdenking op vitamine B12 deficiëntie*
Stap 3: bepaal bij bewezen vitamine B12 deficiëntie intrinsic factor (IF) antistoffen (anti-IF is erg specifiek, maar weinig sensitief; bepalen van anti-pariëtale cellen wordt niet standaard aangeraden), indien positief ga naar stap 4, indien negatief ga na of er een andere oorzaak voor de deficiëntie is (zie oorzaken).
Stap 4: bij bewezen pernicieuze anemie en leeftijd >50 jaar of leeftijd <50 jaar bij belaste familie anamnese is een gastroscopie aanbevolen om na te gaan of er sprake is van atrofische gastritis en/of maligniteit.
NB. Indien zeer lage verdenking op B12 deficiëntie (aspecifieke symptomen en ontbreken PNP) overweeg ook bij B12 < 138 pmol/L na 2-4 weken de bepaling te herhalen (zonder vooraf suppletie) dan wel eerst een bevestigingstest met methylmalonzuur.
Behandeling
- Standaard suppletie: oraal cyanocobalamine 1000ug/dag
- Ook bij pernicieuze anemie effectief!
- Ook bij pernicieuze anemie effectief!
- Bij neurologische symptomen: parenteraal (im of sc hydroxycobalamine) om de dag 1000ug tot symptomen niet meer verbeteren, daarna 1x per 2 maanden. Na 6 maanden in principe over op orale suppletie
- Bij hemolyse: parenteraal (im of sc hydroxycobalamine) 1000ug vitamine B12 3x per week gedurende 2 weken, daarna 1x per 3 maanden. Na 6 maanden in principe over op orale suppletie.
Let op: wacht bij neurologische uitval en een vitamine B12 concentratie tussen 138-250 pmol/l niet op het bekend worden van methylmalonzuur maar start direct met suppletie. Indien methylmalonzuur uiteindelijk niet verhoogd stop suppletie alsnog.
Evaluatie behandeling
- Geen standaard evaluatie van serum vitamine B12
- Controle van vitamine B12 bij twijfel over adequate dosering na 2-4 weken
- Indien er sprake is van een anemie controle Hb na 4 wk en na 8-10 wk
- Indien de oorzaak van de deficiëntie is weggenomen kan na 6-12 weken de suppletie worden gestaakt
Overige aanbevelingen
- Bepaal bij vitamine B12 deficiëntie ook altijd het foliumzuur.
- Een spontaan sterk verhoogd vitamine B12 (zonder suppletie) kan een aanwijzing zijn voor het bestaan van een hematologische maligniteit of leveraandoening, overweeg aanvullend onderzoek.
- Bij 20% van de patiënten met pernicieuze anemie is er ook sprake van ijzergebreksanemie.
- Bij bewezen pericineuze anemie overweeg te screenen voor autoimmuun schildklierziekte (in NEJM 2013 artikel).
* Let op methylmalonzuur kan ook verhoogd zijn bij chronische nierschade*, dehydratie en bacteriële overgroei. De waarden bij megaloblataire anemie of myelopathie zijn in 86% van de gevallen >1000 nmol/l, terwijl ze bij nierfalen maar mild verhoogd zijn (tot 700 nmol/l).
Bronnen
Sukumar et al. ‘Investigating vitamin B12 deficiency’ BMJ 2019
Stabler et al. ‘Vitamin B12 deficiency’ NEJM 2013
Vannella et al ‘Systematic review: gastric cancer incidence in perinicous anaemia’ APT 2013
Murphy et al. ‘Cancer risk after pernicious anemia in the US elderly population’ CGH 2015
Mohamed et al. ‘Pernicous anemia’ BMJ 2020
Uptodate
[BM(1]Afhankelijk van opbrengst uit huisartsenpraktijk aanpassen.
[BM(2]The current standard clinical screening test for vitamin B12 deficiency is the determination of total vitamin B12 concentration in plasma or serum. Some authors considered deficiency when vitamin B12 concentration was below the low limit of indeterminate interval (grey zone), and others did not specify if they took the low limit of this indeterminate interval or the low limit of the reference range.
Cut-offs employed to define vitamin B12 ranged from 100 pmol/L [16, 17] to 350 pmol/L [18]. Thirteen authors chose 150 pmol/L to establish vitamin B12 deficiency and 12 reported a value of 148 pmol/L. Therefore, 37% of authors used nearly the same value.
Lindenbaum et al. chose a serum vitamin B12 of 258 pmol/L as a cut-off value based on high serum MMA concentrations in subjects with vitamin B12 values below this number [19]. Wolters et al. chose a cut-off value of 258 pmol/L for their study population of 178 senior females (60–70 years) [2]. They admitted that it might be too high, because the MMA concentrations in subjects in the second quartile (227–≤269 pmol/L) of serum vitamin B12 were not significantly different from those in subjects in the third (270–≤330 pmol/L) and fourth quartiles (<331 pmol/L). Rajan et al. suggested 221 pmol/L was a more appropriate cut-off [20]. Others recommend to restructure the normal range and to raise the vitamin B12 cut-off point for elderly to a much higher value than 220–260 pmol/L [21]. However, recently, Valente et al. used the lower limit of the 95% central reference interval (123 pmol/L) as established from their reference population [22].
https://www.degruyter.com/document/doi/10.1515/cclm-2014-0784/html
[BM(3]Is er toch nog ergens rol voor actief vitamine B12? Bv bij pt met nierinsufficientie?
[BM(4]Moet je eerst foliumzuur deficientie corrigeren? Ik kan daar niks zinnigs over vinden, ook andersom niet overigens.
Auteurs:
S. Anten, internist
M. Barnhoorn, AIOS MDL/interne geneeskunde
Oktober 2021