Hoofdstuk 2: Onderwijs en opleidingsmomenten

​Weekprogramma
​Wekelijks wordt er via e-mail een weekprogramma verspreid waarin alle opleidingsactiviteiten van de komende week worden samengevat. Dit programma wordt elke vrijdagochtend en maandagochtend door de overdrachtsvoorzitter doorgenomen op het ochtendrapport Interne geneeskunde.
 
Het standaardweekprogramma wordt hieronder weergegeven. Alle onderdelen hebben een frequentie van 1x per week. Het woensdagochtendonderwijs heeft steeds een wisselende samenstelling.
 
Onder het standaardweekprogramma staat het weekprogramma van de MDO’s vermeld. Aanmelding voor een MDO gaat via de coördinator of rechtsreeks vanuit Hix.
 
Een uitgebreide beschrijving van de onderwijsmomenten, besprekingen en diverse andere opleidingsmomenten inclusief alle bijbehorende competenties staan verderop in dit hoofdstuk beschreven.

Onderwijs en opleidingsmomenten Interne geneeskunde in Alrijne Ziekenhuis
Gedurende de week zijn er verschillende onderwijs- en opleidingsmomenten. Deze zijn opgenomen in het weekrooster (zie bovenstaande voorbeeld) dat elke donderdag verspreid wordt. Hieronder staan de verscheidene onderwijsmomenten meer uitgebreid gespecificeerd.

In tabel 1 “te ontwikkelen competenties voor standaard lokaal onderwijsprogramma Interne geneeskunde Alrijne Ziekenhuis” staan de frequentie, aanwezigheid, coördinatie, toetsing en competenties beschreven per onderwijsactiviteit.

Radiologiebespreking (dagelijks 08.15 N3, weekend 12.00)
Dagelijks vindt een radiologiebespreking plaats door de dienstdoende radioloog. Tijdens deze bespreking wordt alle door de Interne geneeskunde aangevraagde klinische beeldvorming van de afgelopen 24 uur besproken. Ook is het mogelijk aan de radioloog uitleg te vragen over de beoordeling van een onderzoek. Interactie en het onderwijskarakter van de bespreking wordt zoveel mogelijk gestimuleerd.

Dagelijks ochtendrapport (dagelijks 08.30 N3, weekend 09.00 arts assistenten kamer 4e etage)
Het ochtendrapport wordt voorgezeten door de opleider of diens plaatsvervanger. Op maandag en vrijdag wordt eerst het weekrooster doorgenomen.
Tijdens het ochtendrapport zijn minimaal aanwezig: de dienstdoende internist van de nacht, de supervisoren van de klinische afdelingen, de SEH-supervisor, de consultensupervisor, de dienstdoende a(n)ios van de verschillende klinische afdelingen en de SEH, alle andere die dag aanwezige a(n)ios en de coassistenten. Tevens is de dienstdoende MDL-arts aanwezig.
Voor de maandagochtendoverdracht wordt een PowerPointpresentatie gemaakt van alle weekendopnames. Het overdragen van de patiënten vindt plaats volgens het stramien beschreven in het Hoofdstuk ‘inwerkprogramma’. Tijdens de overdracht wordt interactie zoveel mogelijk gestimuleerd. Ook wordt een notitie gemaakt van patiënten waar nog belangrijke of interessante follow-up van volgt, zodat hier tijdens het avondrapport op teruggekomen kan worden. De overdragende a(n)ios houdt samen met de voorzitter de tijd in de gaten. Op maandag duurt de overdracht tot 09.15 en op andere dagen tot 09.00. Aan het einde van de overdracht worden eventuele logistieke problemen van de komende dag besproken.
Op maandag bespreekt de opleider na afloop van de overdracht (09.15) de overdracht na met de dienstdoende a(n)ios.
Het ochtendrapport en alle andere besprekingen en onderwijsmomenten worden gehouden in een in 2018 geheel opnieuw geoutilleerde overdrachtsruimte met state-of-the-art audiovisuele apparatuur.

Dagelijks avondrapport (dagelijks 17.00, vrijdag 16.30 N3, weekend arts assistenten kamer 4e etage)
Een aios met minimaal 1 jaar ervaring zit het avondrapport voor.
Tijdens het avondrapport is de dienstdoende internist van de ingaande avond en nacht aanwezig. Verder zijn vrijwel alle andere die dag werkzame internisten en a(n)ios aanwezig en de dienstdoende MDL-arts. Aan het eind van de overdracht worden patiënten besproken waar tijdens het ochtendrapport een notitie van gemaakt is i.v.m. belangrijke of interessante follow-up, danwel een complex probleem hebben.

Woensdagochtendonderwijs (09.00-11.00)
Elke woensdagochtend is er een 2 uur durend onderwijsprogramma en refereerbijeenkomst van wisselende samenstelling. Het woensdagochtendonderwijs is de hoeksteen van de onderwijscyclus Interne geneeskunde in Alrijne Ziekenhuis. Het onderwijsprogramma wordt voorgezeten door de opleider of de plaatsvervangend opleider. Er worden o.a. de volgende presentaties en besprekingen gehouden: ‘wat is de diagnose’, CAT’s, referaten, coassistentenpresentaties, complexe patiëntenbesprekingen, complicatiebesprekingen, PA-bespreking, obductiebesprekingen, nucleaire bespreking en poli-patiëntbesprekingen. Hierbij is in wisselende samenstelling steeds de helft opleidingsgroep aanwezig en minimaal 1 MDL-arts. Soms worden gastsprekers uitgenodigd. Er wordt geen onderwijs gegeven door de farmaceutische industrie.
 
Beschrijving onderwijsactiviteiten woensdagochtend:
  1. Wat Is De Diagnose (WIDD): “Wat Is De Diagnose” is een interactieve quiz aan de hand van een complexe casus en wordt landelijk samengesteld door steeds een ander ziekenhuis. Het antwoord dat tijdens de bespreking tot stand komt, wordt ingestuurd. Een van de aios is verantwoordelijk voor de WIDD. Duur: 5-10 minuten
  2. CAT. Vindt wekelijks of tweewekelijks plaats. Bij een CAT (Critical Appraisal of a Topic) wordt aan de hand van een klinisch probleem dat bijvoorbeeld tijdens de overdracht naar voren komt een klinische vraag gesteld en geformuleerd volgens het PICO-model. Hierop wordt een zo goed mogelijk wetenschappelijk onderbouwd antwoord gegeven op grond van het best te verkrijgen bewijs (piramide van bewijs). Hierbij is het van belang dat ook als er weinig of geen literatuur in bijvoorbeeld PubMed voorhanden is, er toch geprobeerd wordt een klinisch advies te geven. Er kan dan gedacht worden aan pathofysiologisch bewijs of expert opinion. Ook kan een CAT eindigen met een opzet voor een praktische uitvoerbare studie. De CAT wordt voorbesproken met de informatiespecialist van de bibliotheek en met de aan de aios gekoppelde internist. Na afloop volgt een KPB door de superviserend internist. Zie voor een handleiding ook de website van de OOR Leiden: https://www.lumc.nl/org/oor-leiden/trainingen/medisch-specialisten/CAT-critical-appraisal-of-a-topic/ De duur van een CAT inclusief discussie is maximaal 20 minuten.
  3. Refereren. Vindt wekelijks of tweewekelijks plaats. Iom met de aan de aios gekoppelde supervisor (internist of MDL-arts) wordt een wetenschappelijk artikel geselecteerd. Dit artikel wordt uitgediept en in een context geplaatst. De aios neemt zelf de leiding in de discussie en houdt de beschikbare tijd in de gaten. Duur inclusief discussie maximaal 20 minuten. Na afloop volgt een KPB door de gekoppelde supervisor.
  4. PA bespreking: Wekelijks wordt onderwijs gegeven door een van de pathologen van Alrijne Ziekenhuis. Veelal betreft dit een coupebespreking, waarbij vanuit de Interne geneeskunde aangevraagde coupes besproken worden met behulp van een videomicroscoop. (Coupes van) patiënten kunnen aangemeld worden via het secretariaat van de pathologie. Na een korte casusbespreking wordt het verkregen materiaal – met verschillende kleuringen - bekeken en interactief besproken. Eenmaal per maand vindt er een verdiepende PA bespreking plaats waarbij een interessant ziektebeeld meer uitgediept wordt door een a(n)ios, in samenwerking met de patholoog. Hierbij worden biopten van hetzelfde ziektebeeld bij verschillende door de patholoog geselecteerde patiënten besproken voorafgegaan door een korte inleiding over het ziektebeeld door de a(n)ios. Duur ca. 20 minuten.
  5. Complexe patiënt/probleemoplossende bespreking (POP): Naast de vrijwel dagelijkse bespreking van complexe of interessante patiënten aan het eind van de avondoverdracht wordt variërend van een tot viermaal per maand tijdens het ochtendrapport op de maandag en in overleg met de afdelingssupervisoren en de aios of anios in de functie van zaalarts een patiënt geselecteerd die op woensdagochtend wordt besproken als complexe patiënt. Het ziektebeloop wordt kort samengevat door de aios en er wordt een klinische vraag geformuleerd. Hierna volgt een interactieve bespreking met alle aanwezigen. Duur inclusief discussie maximaal 20 minuten.
  6. Obductiebespreking. De maandelijkse obductiebesprekingen worden gecoördineerd door de plaatsvervangende opleider. Een vaste aios organiseert de bespreking en draagt zorg voor een goede registratie van uitgevoerde obducties. De a(n)ios die betrokken was bij de zorg voor de overleden patiënt presenteert de ziektegeschiedenis en de veronderstelde doodsoorzaak. Vervolgens zal de patholoog de (micro- en macroscopische) bevindingen bij obductie bespreken. De patholoog maakt hiervoor digitale macroscopische opnames tijden de obductie. Jaarlijks wordt een cursus georganiseerd aios bewust te maken van het nut van obducties. Onder andere is een cursus georganiseerd in samenwerking met de OOR Leiden over de wet- en regelgeving en de uitvoering van een obductie en gesprekstechnieken rondom obducties. En volgt in 2019 een interactieve avond met een externe patholoog over de relevantie van obducties aan de hand van onverwachte bevindingen. Het obductieprotocol en telefooncirkel zijn te vinden op de website: internisten-alrijne.nl
  7. Polipatiëntbespreking. Een van de leden van de opleidingsgroep brengt een poliklinische casus op dusdanige wijze dat interactie met aios gestimuleerd wordt. Dit wordt eenmaal per 4-6 weken georganiseerd. Duur: maximaal 20 minuten.
  8. Nucleaire bespreking. Eenmaal per maand houdt de nucleair geneeskundige gedurende circa een half uur een nucleaire bespreking gekoppeld aan onderwijs over de verschillende nucleaire onderzoeken. Hierbij worden de nucleaire onderzoeken uitgebreid behandeld en uitgelegd hoe bepaalde diagnoses gesteld kunnen worden. Ook worden de indicaties voor bepaalde nucleaire diagnostiek besproken vanuit wetenschappelijk en ervaringsdeskundig perspectief. Tijdens het onderwijs wordt onderzoek van minimaal 1 patiënt uitgebreid en interactief besproken. Patiënten kunnen worden aangemeld bij F. Smit, nucleair geneeskundige, Duur 20 minuten.
  9. NIV-richtlijnbespreking. 1x per maand wordt een nieuwe NIV-richtlijn besproken. Indien er geen nieuwe NIV-richtlijn verschenen is wordt een richtlijn van een andere wetenschappelijke vereniging uitgekozen in samenspraak met de opleider. Duur maximaal 20 minuten.
  10. Complicatiebespreking. De complicatiebesprekingen worden gecoördineerd door dr. Kelderman, internist-endocrinoloog en worden samen met een aios voorbereid en door de aios gepresenteerd. De complicatiebespreking vindt circa eenmaal per maand plaats. Duur van de bespreking maximaal 30 minuten. De complicatiecasus wordt volgens een vast format, ontwikkeld door de NIV, besproken
    1. Start met de definitie van complicatie: Een complicatie is een onbedoelde en ongewenste gebeurtenis of toestand tijdens of volgend op medisch specialistisch handelen, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het medisch (be-)handelen noodzakelijk is dan wel dat er sprake is van onherstelbare schade. De complicatie is geconstateerd gedurende de behandeling of bij de direct daaropvolgende poliklinische controle, dan wel binnen een door de wetenschappelijke vereniging bepaalde periode vanaf het begin van de behandeling. Het resultaat van de feitelijke medisch specialistische behandeling, de waarschijnlijkheid van de complicatie en de eventuele aan- of afwezigheid van schuld zijn niet van belang.
    2. Casus in chronologische volgorde
    3. Bespreking van de complicatie(s)
    4. Wijze van registreren van de complicatie(s) volgens de masterclassificatie inclusief de ernst van de complicatie(s) en de drie assen (pathologie, lokalisatie, externe factoren en overige kenmerken); bij voorkeur wordt een demonstratie gegeven van de registratie in de softwaremodule
    5. Leermomenten en maatregelen die genomen gaan worden om deze complicatie te voorkomen

Wekelijks lokaal onderwijs
Naast bovengenoemde onderwijsmomenten zijn er wekelijks de volgende onderwijsactiviteiten:

  1. ECG-onderwijs: Elke woensdagmiddag na het avondrapport geeft cardioloog J. Thijssen na ECG-onderwijs. Dit kan gaan over het stap-voor-stap beoordelen van een ECG, veelvoorkomende afwijkingen en de differentiaaldiagnose daarvan, behandeling of zeldzame afwijkingen die op het ECG zichtbaar kunnen zijn. A(n)ios kunnen invloed uitoefenen op de onderwerpen die besproken worden, of een interessant ECG inbrengen om te bespreken. 
  2. Bed side teaching/bed side echografie: Elke week wordt een klinische afdeling Interne geneeskunde of MDL geselecteerd (zie weekrooster) voor bed side teaching onderwijs. Dit onderwijs is voor zowel toegankelijk voor de a(n)ios als de coassistenten. De a(n)ios op de desbetreffende afdeling, zoekt een geschikte patiënt uit met een leerzame/zeldzame afwijking bij lichamelijk onderzoek. Patiënt wordt eerst door de eigen arts om toestemming gevraagd. 1x per maand vindt i.p.v. regulier lichamelijk onderzoek bedside echografie onderwijs plaats door een aios die getraind is in basisechografie (minimaal EPA niveau 3).
  3. Oefenen van vragen uit de NIV Kennistoets: wekelijks worden op de vrijdagochtend na het ochtendrapport door de opleider vragen uit de landelijke kennistoetsen van de afgelopen jaren geoefend. De vragen worden interactief behandeld en de verschillende antwoorden worden uitgediept. Duur: minimaal 30 minuten
  4. MKSAP/dinsdagmiddag onderwijs: Wekelijks wordt onderwijs gegeven door een medisch specialist. Dit betreft wisselende onderwerpen binnen het differentiatiegebied van de internist of andere medisch specialist. Zoveel mogelijk wordt dit gedaan aan de hand van de MKSAP onderwijscyclus van het Amerikaanse ACP. De onderwerpen worden afgestemd op de actuele ROIG. Tijdens het onderwijs wordt een lunch beschikbaar gesteld. Duur: ca 45 minuten op dinsdag om 12.45.

Maandelijks en jaarlijks lokaal onderwijs
Enkele malen per jaar worden er onderwijs- en refereeravonden georganiseerd. Deze avonden zijn verplicht voor aios:
 
  1. Opleidingsavonden van VAZAL: Discipline overstijgend onderwijs, georganiseerd door de vereniging van arts-assistenten in Alrijne: VAZAL. Deze avonden worden eenmaal per kwartaal georganiseerd en hebben uiteenlopende onderwerpen.
  2. Casuïstiekavond: Jaarlijks wordt er door de opleidingsgroep Interne geneeskunde een casuïstiekavond georganiseerd. Hierbij presenteren alle aios een casus. De casus wordt beoordeeld op: medisch redeneren, originaliteit, praktische toepasbaarheid, presentatie-skills en ‘win-kans’ op de Regionale Casuïstiekdag. Aan het eind van de avond worden door een publieksjury en expertjury de 3 beste casus geselecteerd, welke gepresenteerd zullen worden voor de Regionale Casuïstiekdag.
  3. Wetenschapsavond: Een jaarlijks terugkerende bijeenkomst waarbij alle medewerkers uit het ziekenhuis en de verpleeghuizen en de lokale huisartsen worden uitgenodigd en de gelegenheid krijgen om een presentaties te houden over een wetenschappelijk onderzoek dat binnen Alrijne of in samenwerking met Alrijne is uitgevoerd. De wetenschapscommissie selecteert de presentaties. Het Ziekenhuis stelt jaarlijks een prijs ter beschikking voor de winnaar van de publieksprijs.
  4. Regionale refereeravond acute geneeskunde: Wordt 3x per jaar door een opleidingsziekenhuis uit de OOR Leiden georganiseerd. Elk jaar of om het jaar vindt deze avond plaats in Alrijne Ziekenhuis (2019).
  5. Lokale echocursus: 1-2 x per jaar wordt een echocursus georganiseerd door een van de aios met ervaring in basisechografie, samen met een van de internisten die zich gespecialiseerd heeft in echografie. De cursus wordt gegeven voor supervisoren en aios. Deze cursus staat los van de verplichte basiscursus echografie door het LUMC of de NIV. 

Competenties gerelateerd aan het standaard lokaal onderwijsprogramma Interne geneeskunde Alrijne Ziekenhuis (zie standaard weekprogramma voor tijden en locaties)