Preventie contrast nefropathie.
Doel
Het weergeven van maatregelen ter voorkoming van nefropathie door intraveneus of intra-arterieel toegediend jodiumhoudend contrastmiddel. Inleiding De intravasculaire toediening van röntgencontrast gaat in het algemeen gepaard met een kleine stijging van het plasmakreatinine. Risicofactoren voor een sterkere afname van de nierfunctie zijn (1,2) o.a: nierinsufficiëntie, diabetes mellitus, verminderde nierperfusie, gebruik van bepaalde medicatie, grote hoeveelheid toegediend contrast, snelle herhaling van contrast-toediening, perifeer vaatlijden, anaemie, leeftijd boven 75 jaar.
Preventie De volgende strategieën zijn zinvol:
*Toelichting bij recent: bij een stabiele patiënt mag een GFR bepaling twee maanden oud zijn; bij een patiënt in een niet-stabiele, vaak klinische situatie is deze termijn niet verantwoord. Bij twijfel moet met de nefroloog worden overlegd.
Bepalen van geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) : Het Centraal Klinisch Chemisch Laboratorium berekent en vermeldt de GFR aan de hand van het plasmakreatinine, leeftijd, geslacht met de MDRD (Modified Diet in Renal Disease)-formule (5,6). (zie bij: formules). Voor patiënten van het negroide ras dient deze waarde van de GFR - aangeleverd door het klinisch chemisch laboratorium- met een factor 1,212 te worden vermenigvuldigd.
Voor het zelf uitvoeren van de berekening zie: www.nephron.com
Deze GFR moet op het aanvraagformulier voor het onderzoek worden vermeld. Waar nodig worden preventieve maatregelen voorafgaande aan het onderzoek met intravasaal jodiumhoudend contrast genomen. Op de dag vóór het onderzoek zal de afdeling Radiodiagnostiek zekerheidshalve deze bepaling controleren, en indien nodig telefonisch contact opnemen met de aanvrager of diens vertegenwoordiger.
II. Omschrijving risico-patiënten met een indicatie voor preventieve maatregelen:
Risicofactoren voor ontstaan contrastnephropathie
Bij alle patiënten,waarbij intravasculair jodiumhoudend contrast toegediend wordt, moeten diuretica, NSAID's en aminoglycoside antibiotica (gentamycine, tobramycine) 24 uur vóór het geplande onderzoek gestopt worden, en weer hervat worden op de dag ná het onderzoek. Bij de risico-patiënten moeten deze pas hervat worden als bij controle van de nierfunctie deze niet verslechterd blijkt te zijn (zie beneden).
Alle patiënten, waarbij intravasculair jodiumhoudend contrast wordt toegepast, moeten worden geïnstrueerd goed te drinken op de dag voor- en van de interventie, d.w.z. een liter extra vocht op deze twee dagen.
Extra maatregelen bij boven omschreven risico-patiënten:
Metformine (Glucophage®) en exenatide (Byetta®) moeten bij een GFR van < 60 ml/min/1,73 m2 gestaakt worden vanaf de dag van het onderzoek. Metformine en exenatide (Byetta®) kunnen worden hervat, als 48 uren na het onderzoek is gebleken (aan de hand van het plasmakreatinine) dat de nierfunctie niet is verslechterd (7,8). Gedurende deze 48 uren is het voorschrijven van een alternatief antidiabeticum niet nodig.
2. Adequate hydratie is de belangrijkste preventieve maatregel.
De mate van volume-expansie is evenredig aan het preventieve effect (9,10).
Patiënten die voldoen aan een van de boven omschreven criteria voor de risico-patiënt moeten intraveneus behandeld worden (klinisch/dagopname):
Klinische patiënten:
100 - 150 ml NaCl 0,9% per uur in de 12 uur vóór- en in de 12 uur ná het onderzoek.Er geldt hiernaast geen vochtbeperking.
Poliklinische patiënten:
Indien de patiënt het verdraagt, kan er (bij een poliklinische patiënt) ook in 4-6 uur vóór het onderzoek een volume van 1000 ml NaCl 0,9% intraveneus worden toegediend; in de 4-6 uren ná het onderzoek moet dan wéér 1000 ml NaCl 0,9% intraveneus worden toegediend (kortdurende opname). Hierna nog oraal hydreren met 100 ml per uur tot 24 uur na het onderzoek.
Bij vochtbeperkende maatregelen bij cardiale- of nier- dan wel lever problemen wordt met de betreffende specialist overlegd.
Spoeddiagnostiek:
Bij spoedinterventies kan natriumbicarbonaat (NaHCO3): 1,4 % gegeven worden:
3 ml/kg in 30 - 60 minuten vóór het onderzoek, gevolgd door 1 ml/kg/uur in de eerste 6 uur ná het onderzoek. Hierna kan, indien mogelijk, een infuus met 0,9 % NaCl: 2 liter per 24 uur gegeven worden (11).
3. Bij patiënten met een GFR < 30 ml/min/1,73 m2 moet vóór de intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen altijd overleg plaatsvinden met een nefroloog.
4. Controle van nierfunctie
Bij de boven omschreven risico-patiënten moet 24 uur ná het onderzoek een plasma- kreatinine worden bepaald. Als dit is gestegen t.o.v. de uitgangswaarde, moet de bepaling ongeveer 72 uur na het onderzoek worden herhaald. Zo nodig moet worden overlegd met een nefroloog. Bij patiënten waarbij metformine (Glucophage®) is gestaakt moet na 48 uur een plasma kreatinine worden bepaald, om te bekijken of het middel kan worden hervat.
Formules 1. Contrast index (ml) = 5 ml x lichaamsgewicht (kg) x 88,4/plasmakreatinine (3).
2. MDRD-formule:
GFR (ml/min/1,73 m2)=
186 x (plasmakreatinine/ 88,4)-1,154 x (leeftijd)-0,203 x factor*
*Factor = 1 voor man; factor = 0,742 voor vrouw
Voor patiënten van het negroide ras dient deze waarde van de GFR - aangeleverd door het centraal klinisch chemisch laboratorium- met een factor 1,212 te worden vermenigvuldigd.
Opgesteld door MJA 07/2008 Revisie 16 mei 2010
Literatuur
Doel
Het weergeven van maatregelen ter voorkoming van nefropathie door intraveneus of intra-arterieel toegediend jodiumhoudend contrastmiddel. Inleiding De intravasculaire toediening van röntgencontrast gaat in het algemeen gepaard met een kleine stijging van het plasmakreatinine. Risicofactoren voor een sterkere afname van de nierfunctie zijn (1,2) o.a: nierinsufficiëntie, diabetes mellitus, verminderde nierperfusie, gebruik van bepaalde medicatie, grote hoeveelheid toegediend contrast, snelle herhaling van contrast-toediening, perifeer vaatlijden, anaemie, leeftijd boven 75 jaar.
Preventie De volgende strategieën zijn zinvol:
- Het vermijden van intraveneus röntgencontrast.
- Het reduceren van de contrastdosis (zie formule contrastindex). Het toepassen van de aldus berekende lagere dosis geeft een tienvoudige reductie van contrastnefropathie en van noodzaak tot dialyse.(3,4)
- Het vermijden van NSAIDs, aminoglycosiden en andere potentieel nefrotoxische agentia (zie beneden) in de periode rond het onderzoek.
- Aandacht besteden aan de hydratietoestand van de patiënt.
*Toelichting bij recent: bij een stabiele patiënt mag een GFR bepaling twee maanden oud zijn; bij een patiënt in een niet-stabiele, vaak klinische situatie is deze termijn niet verantwoord. Bij twijfel moet met de nefroloog worden overlegd.
Bepalen van geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) : Het Centraal Klinisch Chemisch Laboratorium berekent en vermeldt de GFR aan de hand van het plasmakreatinine, leeftijd, geslacht met de MDRD (Modified Diet in Renal Disease)-formule (5,6). (zie bij: formules). Voor patiënten van het negroide ras dient deze waarde van de GFR - aangeleverd door het klinisch chemisch laboratorium- met een factor 1,212 te worden vermenigvuldigd.
Voor het zelf uitvoeren van de berekening zie: www.nephron.com
Deze GFR moet op het aanvraagformulier voor het onderzoek worden vermeld. Waar nodig worden preventieve maatregelen voorafgaande aan het onderzoek met intravasaal jodiumhoudend contrast genomen. Op de dag vóór het onderzoek zal de afdeling Radiodiagnostiek zekerheidshalve deze bepaling controleren, en indien nodig telefonisch contact opnemen met de aanvrager of diens vertegenwoordiger.
II. Omschrijving risico-patiënten met een indicatie voor preventieve maatregelen:
-
GFR < 45 ml/min/1,73 m2
-
GFR < 60 ml/min/1,73 m2 en diabetes mellitus
-
GFR < 60 ml/min/1,73 m2 en twee of meer andere risicofactoren (zie
tabel)
-
Ziekte van Kahler of Waldenström met lichte keten-uitscheiding in urine
-
Eerder
Doorgemaakte contrasnephropathie (altijd prehydratie, ook bij normale
nierfunctie)
Risicofactoren voor ontstaan contrastnephropathie
- Perifeer vaatlijden
- Decompensatio cordis
- Leeftijd > 75 jaar
- Anaemie (hematocriet < 0.39 voor man, hematocriet < 0.36 voor vrouw)
- Symptomatische hypotensie
- Dehydratie
- Gebruik van diuretica en/of NSAID's
Bij alle patiënten,waarbij intravasculair jodiumhoudend contrast toegediend wordt, moeten diuretica, NSAID's en aminoglycoside antibiotica (gentamycine, tobramycine) 24 uur vóór het geplande onderzoek gestopt worden, en weer hervat worden op de dag ná het onderzoek. Bij de risico-patiënten moeten deze pas hervat worden als bij controle van de nierfunctie deze niet verslechterd blijkt te zijn (zie beneden).
Alle patiënten, waarbij intravasculair jodiumhoudend contrast wordt toegepast, moeten worden geïnstrueerd goed te drinken op de dag voor- en van de interventie, d.w.z. een liter extra vocht op deze twee dagen.
Extra maatregelen bij boven omschreven risico-patiënten:
Metformine (Glucophage®) en exenatide (Byetta®) moeten bij een GFR van < 60 ml/min/1,73 m2 gestaakt worden vanaf de dag van het onderzoek. Metformine en exenatide (Byetta®) kunnen worden hervat, als 48 uren na het onderzoek is gebleken (aan de hand van het plasmakreatinine) dat de nierfunctie niet is verslechterd (7,8). Gedurende deze 48 uren is het voorschrijven van een alternatief antidiabeticum niet nodig.
2. Adequate hydratie is de belangrijkste preventieve maatregel.
De mate van volume-expansie is evenredig aan het preventieve effect (9,10).
Patiënten die voldoen aan een van de boven omschreven criteria voor de risico-patiënt moeten intraveneus behandeld worden (klinisch/dagopname):
Klinische patiënten:
100 - 150 ml NaCl 0,9% per uur in de 12 uur vóór- en in de 12 uur ná het onderzoek.Er geldt hiernaast geen vochtbeperking.
Poliklinische patiënten:
Indien de patiënt het verdraagt, kan er (bij een poliklinische patiënt) ook in 4-6 uur vóór het onderzoek een volume van 1000 ml NaCl 0,9% intraveneus worden toegediend; in de 4-6 uren ná het onderzoek moet dan wéér 1000 ml NaCl 0,9% intraveneus worden toegediend (kortdurende opname). Hierna nog oraal hydreren met 100 ml per uur tot 24 uur na het onderzoek.
Bij vochtbeperkende maatregelen bij cardiale- of nier- dan wel lever problemen wordt met de betreffende specialist overlegd.
Spoeddiagnostiek:
Bij spoedinterventies kan natriumbicarbonaat (NaHCO3): 1,4 % gegeven worden:
3 ml/kg in 30 - 60 minuten vóór het onderzoek, gevolgd door 1 ml/kg/uur in de eerste 6 uur ná het onderzoek. Hierna kan, indien mogelijk, een infuus met 0,9 % NaCl: 2 liter per 24 uur gegeven worden (11).
3. Bij patiënten met een GFR < 30 ml/min/1,73 m2 moet vóór de intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen altijd overleg plaatsvinden met een nefroloog.
4. Controle van nierfunctie
Bij de boven omschreven risico-patiënten moet 24 uur ná het onderzoek een plasma- kreatinine worden bepaald. Als dit is gestegen t.o.v. de uitgangswaarde, moet de bepaling ongeveer 72 uur na het onderzoek worden herhaald. Zo nodig moet worden overlegd met een nefroloog. Bij patiënten waarbij metformine (Glucophage®) is gestaakt moet na 48 uur een plasma kreatinine worden bepaald, om te bekijken of het middel kan worden hervat.
Formules 1. Contrast index (ml) = 5 ml x lichaamsgewicht (kg) x 88,4/plasmakreatinine (3).
2. MDRD-formule:
GFR (ml/min/1,73 m2)=
186 x (plasmakreatinine/ 88,4)-1,154 x (leeftijd)-0,203 x factor*
*Factor = 1 voor man; factor = 0,742 voor vrouw
Voor patiënten van het negroide ras dient deze waarde van de GFR - aangeleverd door het centraal klinisch chemisch laboratorium- met een factor 1,212 te worden vermenigvuldigd.
Opgesteld door MJA 07/2008 Revisie 16 mei 2010
Literatuur
- Davidson, CJ, Hlatky, M, Morris, KG, et al. Cardiovascular and renal toxicity of a nonionic radiographic contrast agent after cardiac catheterization. A prospective trial. Ann Intern Med 1989; 110:119.
- Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E et el. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol. 2004; 44: 1393-9.
- Cigarroa RG, Lange RA, Williams RH, Hillis LD. Dosing of contrast material to prevent contrast nephropathy in patients with renal disease. Am J Med 1989; 86: 649-52.
- Freeman RV, O'Donnell M, Share D et al. Nephropathy requiring dialysis after percutaneous coronary intervention and the clinical role of an adjusted dose. Am J Cardiol. 2002;90:1068-73.
- 5. Levey AS,Greene T, Kusek JW, Beck GJ. A simplified equation to predict glomerular filtration rate in adults without kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2000; 11: A0828.
- Apperloo JJ, Gerlag PGG, Beerenhout CH, Vader HL. Schatting van de nierfunctie op grond van de creatinineklaring: bruikbaarheid van enkele formules en correctie bij obese patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151(18): 1016-1022.
- McCartney MM, Gilbert FJ, Murchison LE et al. Metformin and contrast media - a dangerous combination? Clin Radiol 1999; 54: 29-33.
- Landewé-Cleuren S, Zwam WH van, Bruin TWA de, Haan M de. Preventie van laktaatacidose door metformine-intoxicatie bij contrastmiddelnefropathie. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144(40):1903-05.
- Müller C, Bürke G, Büttner HJ, Petersen J et al. Prevention of contrast media-associated nephropathy: a randomized comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. Arch Int Med.2002; 162: 329-36.
- Trivedi HS, Moore H, Nasr S et al. A randomized prospective trial to assess the role of saline hydration on the development of contrast nephrotoxicity. Clin Pract. 2003; 93: C29-34.
- Merten GJ, Burgess WP, Gray LV et al. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA. 2004; 291: 2328-34.