Acute intermitterende porfyrie
Inleiding
Acute intermitterende porfyrie is de meest voorkomende acute vorm van de acht vormen van porfyrie, gekenmerkt door intermitterende aanvallen van neuroviscerale symptomen als buikpijn, braken en psychische klachten. Deze symptomen worden veroorzaakt door een toxische stapeling van porphobilinogen (PBG) en δ-aminolevulinic zuur(ALA) door een genetische defect in het enzym porphobilinogen deaminase, welke nodig is voor de productie van haem.
Symptomen:
Oorzaken van een aanval:
Diagnostiek:
Acute aanval acute intermitterende porfyrie:
Preventie en follow-up
Voorlichting aan patiënt
Bij enkel blarende huidafwijkingen
Indien er sprake is van blarende huid afwijkingen; denk aan porfyrie cutanea tarda. Het typische beeld van PCT wordt gekarakteriseerd door foto-sensitieve chronische blarende huidafwijkingen op aan zonlicht blootgestelde huid (handrug, gezicht, onderarmen) die vanwege de vertraagde huidreactie door de patiënt zelf vaak niet met zonlicht in verband worden gesteld. Diagnostiek: portie urine: porfyrine spectrum
Bronnen:
1. http://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ptxt/Porphyrie.htm
2. www.uptodate.com/contents/porphyrias-an-overview
3. http://www.erasmusmc.nl/inwendige_geneeskunde/metabool/lab.nl.porfyrie/
4. 2010. Best pract Res Gastroenterol. The acute hepatic porphyrias: current status and future challenges. Siegesmund et al.
5. 2015. Appl clin gen. An update of clinical management of acute intermittent porphyria. Elena pischik et al.[JGL7]
6. 1998 NTVG. Onbegrepen acute of chronische somatische of psychiatrische klachten: mogelijk porfyrie A.V.M.B. Schattenberg en B.E. de Pauw
7. AIP-Tonino-sneltest
Theoretische onderbouwing van de test. (Ongevalideerd)
ALA en PBG worden onder invloed van licht en spontaan omgezet in porfyrines, deze kunnen niet verder worden gevormd tot heem maar kunnen we de urine rood-paars verkleuren.
Bij een ALA > 4x verhoogd; hetgeen bij een aanval tenminste sprake van moet zijn: kleurt de urine oiv licht rood. Dit is niet gevalideerd.
Auteurs:
R.P.B. Tonino en S. Anten, maart 2017, laatste revisie 10-2018
Dank aan Dr. Langendonk, internist, Nederlands Porfyrie Centrum, Erasmus MC, Rotterdam
Contactgegevens Nederlands Porfyrie Centrum
De polikliniek Metabole ziekten, afdeling Inwendige Geneeskunde, maakt deel uit van het Nederlands Porfyrie Centrum en het Centrum voor Lysosomale en Metabole Ziekten (Beide NFU erkende expertise centra), Erasmus MC, Rotterdam.
Polikliniek tel nr: 010 704 01 15 (keuze 2)
Internisten J.G. Langendonk of M. Langeveld.
Voor vragen, die geen spoed hebben, kunt u een mail sturen naar:
stofwisselingsziekten@erasmusmc.nl
Inleiding
Acute intermitterende porfyrie is de meest voorkomende acute vorm van de acht vormen van porfyrie, gekenmerkt door intermitterende aanvallen van neuroviscerale symptomen als buikpijn, braken en psychische klachten. Deze symptomen worden veroorzaakt door een toxische stapeling van porphobilinogen (PBG) en δ-aminolevulinic zuur(ALA) door een genetische defect in het enzym porphobilinogen deaminase, welke nodig is voor de productie van haem.
Symptomen:
- Neuroviscerale symptomen: Ernstige buikpijn zonder lokaliserende eigenschappen, braken, milde psychische klachten, spierzwakte, hypertensie, tachycardie, constipatie, pijn anders dan buikpijn en autonome dysfunctie
- Mogelijk convulsies, koorts, verlies van zintuigfunctie
- Eerste presentatie is meestal in de 2e tot en met 4e decade
- AIP patiënten hebben geen huidklachten. Bij combinatie neuroviscerale en cutane afwijkingen kan gedacht worden een zeldzamere vormen van acute porfyrie: www.uptodate.com/contents/porphyrias-an-overview
Oorzaken van een aanval:
- Genetisch defect porphobilinogen deaminase[JGL1]
- Uitlokkende factoren :
- Medicatie: Barbituraten, anti-epileptica, rifampine; progesteron(volledige lijst: www.drugs-porphyria.org)
- Intoxicatie: alcohol, drugs
- vasten, infecties, mogelijk psychologische stress
Diagnostiek:
- Bij acute aanval:
- Portie urine opsturen, in urinecontainer beschermd tegen licht, op PBG, ALA (CITO naar Erasmus MC, dag later bekend): http://www.erasmusmc.nl/inwendige_geneeskunde/metabool/lab.nl.porfyrie/
- Tussen aanvallen door/ asymptomatische periode:
- Plasma ALA /PBG
- Of toch ALA/ PBG bepalen in een urine portie als de buikklachten opnieuw aanwezig zijn.
Acute aanval acute intermitterende porfyrie:
- Start ruim orale koolhydraten, of maar liever niet: glucose [JGL2] iv (tot 500g per dag), 2 liter 10% glucose (Let op risico op levensbedreigende hyponatriemie)
- overweeg heem-arginaat behandeling: 1 ampul per dag: 250 mg (3mg/kg), opgelost in albumine. Haem is beschikbaar in de apotheek van het Erasmus MC, ofwel met taxi laten komen ofwel patiënt (na overleg 0107040704, centrale Erasmus MC) overplaatsen naar Erasmus MC
- Verwijder uitlokkende factoren: Stop bekende uitlokkende medicatie en medicatie: zie www.drugs-porphyria.org
- Behandel symptomen en elektrolytstoornissen (zoals routine voor internist): zoals suppletie, anti-emetica, pijnstilling, sedatie, diazepam bij insulten, antihypertensiva en β-blokkers tegen tachycardie/ hypertensie[JGL3]
- Voor volledige en uitgebreide behandeling aanval AIP, zie noodplan AIP
Preventie en follow-up
- Verwijs patiënt naar porfyrie centrum voor verdere behandel adviezen en familie counseling
- Genetisch onderzoek:
- Bij Familiare belasting:
- Evalueer lifestyle en uitlokkende factoren als medicatie intoxicaties en hormoongebruik
Voorlichting aan patiënt
- Voorkomen van aanvallen: leefregels
- Counseling van familieleden met doel voorkomen van aanvallen
- Therapeutische opties bij herhaling van aanvallen: regelmatige heem infusen en levertransplantatie. Er zijn ook nieuwe therapeutische opties: deze onderzoeken zijn anno 2016 in fase 1 maar positief
- Follow-up voor: hypertensie, chronische nierinsufficiëntie, chronisch pijnsyndroom, en sterk verhoogd risico op Hepatocellulair carcinoom waarvoor vanaf 50 jaar screening wordt geadviseerd (10% doodsoorzaak [JGL6] bij AIP).
Bij enkel blarende huidafwijkingen
Indien er sprake is van blarende huid afwijkingen; denk aan porfyrie cutanea tarda. Het typische beeld van PCT wordt gekarakteriseerd door foto-sensitieve chronische blarende huidafwijkingen op aan zonlicht blootgestelde huid (handrug, gezicht, onderarmen) die vanwege de vertraagde huidreactie door de patiënt zelf vaak niet met zonlicht in verband worden gesteld. Diagnostiek: portie urine: porfyrine spectrum
Bronnen:
1. http://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ptxt/Porphyrie.htm
2. www.uptodate.com/contents/porphyrias-an-overview
3. http://www.erasmusmc.nl/inwendige_geneeskunde/metabool/lab.nl.porfyrie/
4. 2010. Best pract Res Gastroenterol. The acute hepatic porphyrias: current status and future challenges. Siegesmund et al.
5. 2015. Appl clin gen. An update of clinical management of acute intermittent porphyria. Elena pischik et al.[JGL7]
6. 1998 NTVG. Onbegrepen acute of chronische somatische of psychiatrische klachten: mogelijk porfyrie A.V.M.B. Schattenberg en B.E. de Pauw
7. AIP-Tonino-sneltest
Theoretische onderbouwing van de test. (Ongevalideerd)
ALA en PBG worden onder invloed van licht en spontaan omgezet in porfyrines, deze kunnen niet verder worden gevormd tot heem maar kunnen we de urine rood-paars verkleuren.
Bij een ALA > 4x verhoogd; hetgeen bij een aanval tenminste sprake van moet zijn: kleurt de urine oiv licht rood. Dit is niet gevalideerd.
Auteurs:
R.P.B. Tonino en S. Anten, maart 2017, laatste revisie 10-2018
Dank aan Dr. Langendonk, internist, Nederlands Porfyrie Centrum, Erasmus MC, Rotterdam
Contactgegevens Nederlands Porfyrie Centrum
De polikliniek Metabole ziekten, afdeling Inwendige Geneeskunde, maakt deel uit van het Nederlands Porfyrie Centrum en het Centrum voor Lysosomale en Metabole Ziekten (Beide NFU erkende expertise centra), Erasmus MC, Rotterdam.
Polikliniek tel nr: 010 704 01 15 (keuze 2)
Internisten J.G. Langendonk of M. Langeveld.
Voor vragen, die geen spoed hebben, kunt u een mail sturen naar:
stofwisselingsziekten@erasmusmc.nl