Hyponatriëmie

Definities:

• Serum natrium concentratie < 136 mmol/l: mild 125-136 mmol/l; ernstig < 125 mmol/l

• Acute hyponatriëmie ( daling > 15 mmol/l) ontstaan binnen 48 uur

• Chronische hyponatriëmie langer dan 48 uur bestaand

Symptomen:

• Neurologische symptomen: hoofdpijn, verwardheid, bewustzijnsdaling tot insulten en coma toe.
• Misselijkheid en algemene malaise

Oorzaken:

• Pseudohyponatriëmie: laboratoriumartefact
  
• Hyperglycemie-geïnduceerde hyponatriëmie
  

Acute hyponatriëmie:

• Postoperatief
  
• Primaire polydipsie
• Gebruik van XTC (MDMA) of hoge dosis thiazide diuretica. Vrijwel altijd in combinatie met forse waterinname/watertoediening
  

Chronische hyponatriemie:

• Gebruik van diuretica, met name thiazide diuretica, lis diuretica vrijwel nooit
• Syndrome of Inappropriate ADH secretie (SIADH)

• Endocriene oorzaken: bijnierinsufficiëntie en hypothyreoïdie

• Cerebral salt wasting, bijv. bij een subarachnoïdale bloeding

• Hartfalen, levercirrhose en nefrotisch syndroom

• Primaire polydipsie, “tea and toast” hyponatriëmie en bierdrinkershyponatriëmie

• Extrarenaal zoutverlies met blijvende waterinname

• Nierinsufficiëntie

Diagnostiek:

• Serum: Na, K, kreatinine, ureum, glucose en osmolaliteit

• Urine: Na, K en osmolaliteit

Volg stroomdiagram (bron: NIV), zie hieronder

Behandeling:

Hyponatriëmie met ernstige symptomen:
Onmiddellijk behandelen met 100 ml 3% NaCl in 20 minuten iv ongeacht de oorzaak.
Herhalen afhankelijk van verbetering kliniek.
Doel: stijging Na 5 mmol/l in 1 uur.

Indien geen verbetering symptomen: 3% NaCl continu [calculator].
Doel: stijging Na 1 mmol/l/u. (ICU)
 
Acute hyponatriëmie:
Stop (hypotoon) infuus en oorzakelijke medicatie.
100 ml 3 % NaCl in 20 min iv

Chronische hyponatriëmie:
Indien symptomatisch behandelen met 100 cc 3% NaCl iv gedurende 2 uur
Vervolgens serum [Na+] meten en zo nodig herhalen
Stop toediening als symptomen verdwenen zijn of correctie groter dan 8 mmol/24 uur
Behandel onderliggende oorzaak.

Correctiesnelheid:
Bij (vermoeden op) chronische hyponatriëmie of bij risicofactoren voor osmotische demyelinisatie syndroom: maximaal 8 mmol/l per 24 uur (1).
Limiet: altijd 10 mmol/l in eerste 24 uur.
Snelle correctie tot 120 mmol/l en daarna langzamer is niet bewezen effectief en niet veilig.
Het belangrijkst is om frequent het [Na+] te controleren.

Bij overcorrectie:

• Staken huidige behandeling (bijv. stop isotoon of hypertoon infuus)

• Starten van hypotoon infuus (bijv. 0,45% NaCl of 5% glucose)

• Toedienen van desmopressine
  

Indicatie aanvullende behandeling:

• Hypertoon zout: acute/symptomatische hyponatriëmie

• Isotoon zout (0,9% NaCl): hyponatriëmie met hypovolumie, cerebral salt wasting

• Waterrestrictie: SIADH, hartfalen, levercirrose, polydipsie

• Lis diuretica: SIADH, primaire polydipsie, hartfalen en levercirrose

• Vasopressinereceptor antagonisten: SIADH

• Natriumchloride tabletten: hyponatriëmie door zoutverlies; in combinatie furosemide; tea and toast

Waterrestrictie:
Urine [Na+] + [K+]/ serum [Na+] =

>1, dan waterrestrictie: < 500 ml/dag
~1, dan waterrestrictie: 500-700 ml/dag
<1, dan waterrestrictie: < 1L/dag



B. Gabreëls, internist-nefroloog 02/2018

Referenties:
1. Cluitmans F.H., Meinders A.E. Management of severe hyponatremia: rapid or slow correction? Am J Med 88:161-166,1990.
2. Acute Boekje NIV