Behandeling van diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie
 
De behandeling van een ongecompliceerd trombosebeen vindt veelal poliklinisch plaats volgens het regionale protocol 'Thuisbehandeling diep veneuze trombose'.
 
Gebruik de Hestia-criteria om te bepalen of het bij een patiënt met longembolie veilig is om te kiezen voor thuisbehandeling of dat behandeling in het ziekenhuis geïndiceerd is.
 
Hestia-criteria voor behandeling in het ziekenhuis:
  • Is de patiënt hemodynamisch instabiel?
  • Is trombolyse of embolectomie nodig?
  • Heeft de patiënt ernstige pijn waarvoor i.v. pijnmedicatie nodig is?
  • Is zuurstoftherapie nodig om de zuurstofsaturatie >90% te houden?
  • Is longembolie gediagnosticeerd tijdens therapeutische antistollingsbehandeling?
  • Is er een actieve bloeding of hoog risico op een bloeding?
  • Is er een medische of sociale reden voor ziekenhuisopname voor meer dan 24 uur (bijvoorbeeld infectie, maligniteit, geen mantelzorg)?
  • Is de creatinineklaring minder dan 30 ml/min?
  • Heeft de patiënt ernstig leverfalen?
  • Is de patiënt zwanger?
  • Heeft de patiënt “heparin induced thrombopenia” (HIT) in de voorgeschiedenis?
 
Indien 1 van bovenstaande vragen met ja wordt beantwoord, komt de patiënt niet in aanmerking voor thuisbehandeling.
 
Ad.1 Hemodynamische instabiliteit volgens deze criteria in combinatie met het oordeel van de arts: systolische bloeddruk <100 mmHg en/of hartfrequentie >100 slagen per minuut; klinische conditie waarbij opname op de intensive care geïndiceerd is.
Ad.2 Gastro-intestinale bloedingen in de afgelopen 14 dagen, recent herseninfarct (<4 weken geleden), recente operaties (<2 weken geleden), stollingsstoornis of trombopenie (trombocyten <75 x 109/l), ongecontroleerde hypertensie (systolische bloeddruk >180 mmHg of diastolische bloeddruk >110 mmHg).
 

Behandeling van DVT en longembolie

De behandeling van een DVT of longembolie vindt vervolgens bij voorkeur plaats met een NOAC/DOAC. Indien sprake is van een van onderstaande criteria of wanneer de patiënt hiervoor de voorkeur aangeeft, kan gekozen worden voor behandeling met een coumarinederivaat.
 
Niet voorschrijven NOAC of terughoudend bij:
  • kreatinineklaring < 15 ml/min
  • leeftijd < 18 jaar

NB de relatieve contra-indicatie > 80 jaar is dus vervallen (zie richtlijn NIV)
 
Behandeling van DVT en longembolie met een NOAC/DOAC
 
  • De voorkeur gaat hierbij uit naar rivaroxaban (Xarelto®), gezien de éénmaal daagse dosering en mogelijk lagere kans op intracerebrale bloedingen:
  • Begindosering 15 mg 2×/dag gedurende dag 1–21
  • Onderhoudsdosering vanaf dag 22: 20 mg 1×/dag
  • Tot een klaring van 15 ml/min is geen dosisaanpassing nodig. Voor de behandeling bij een klaring onder de 15 ml/min zijn echter onvoldoende gegevens beschikbaar. Het advies is dan ook bij een ernstige nierinsufficiëntie met een klaring onder de 15 ml/min de behandeling met een coumarine-derivaat te starten zoals bovenstaand beschreven.
 
Artsenverklaring: https://www.znformulieren.nl/337936417/Formulieren?folderid=338591772&title=Rivaroxaban\
 
 
Behandeling van DVT en longembolie met een coumarinederivaat

Start tinzaparine (Innohep®) op geleide van lichaamsgewicht en coumarine-derivaat (fenprocoumon of acenocoumarol):
  • 32-60 kg: 1dd 0.5 ml tinzaparine (Innohep®) = 10.000 anti-Xa IE
  • 60-82 kg: 1dd 0,7 ml tinzaparine (Innohep®) = 14.000 anti Xa IE
  • 83-105 kg : 1dd 0,9 ml tinzaparine (Innohep®) = 18.000 anti Xa IE
  • ≥ 105 kg dosering 175 IE per dag in ml tinzaparine®: ml= (Lichaamsgewicht -10) : 100
Tinzaparine dient tenminste 5 dagen te worden gegeven, indien dan de INR bij 2 opeenvolgende bepalingen > 2.0 kan tinzaparine worden gestaakt.


Algemeen
  1. Bij een DVT dient een consult dermatologie voor compressietherapie en het aanmeten van elastische kousen zo spoedig mogelijk te worden verricht
  2. Na elke DVT van het been, zodra oedeem verdwenen is, elastische kous van minimaal drukklasse 2 dragen, gedurende tenminste 2 jaar, ter preventie van posttrombotisch syndroom.
  3. Bedrust is obsoleet, de patiënt wordt geadviseerd te mobiliseren naar kunnen
  4. In principe vindt na 3 maanden poliklinische controle plaats en wordt de definitieve behandelduur bepaald
 
 
Omzetten van coumarinederivaat naar NOAC
 
-    Uitgangspunt is dat patiënten kunnen starten met een NOAC als INR < 2.0 is.
-    Acenocoumarol:
  • Laatste INR ≤ 4.0: dag 0 stop acenocoumarol, dag 1 start NOAC
  • Laatste INR > 4,0: dag 0 stop acenocoumarol, dag 2 start NOAC
  • Fenprocoumon:
  • Laatste INR ≤ 4.0: dag 0 stop fenprocoumon, bepaal INR om de 2 dagen, start NOAC bij INR <2.0
  • Laatste INR > 4.0: dag 0 stop fenprocoumon, bepaal INR om de 2 dagen, geef eventueel vitamine K, start NOAC bij INR <2.0
 
Omzetten van NOAC naar coumarinederivaat
 
  • Start coumarine-derivaat volgens opstartschema en bepaal INR op dag 3. Stop NOAC als INR ≥ 2.0. Doseer coumarine-derivaat volgens gangbare procedure. NB: bepaal de INR vlak voor inname van rivaroxaban, anders leidt dit tot een fout verhoogde INR.

Niet-ernstige longembolie
 
Patiënten met ongecompliceerde, niet massale longembolie, kunnen worden behandeld met subcutaan toegediende LMWH en een NOAC of eventueel een coumarine derivaten, zoals bovenstaand vermeld.
 
Bij hoge verdenking op een longembolie (abnormale D-dimeer test of klinische score volgens Wells van meer dan vier punten) in een dienst, wordt, in afwachting van nadere diagnostiek, alvast met LMWH gestart. Uiteraard worden bij deze besluitvorming de klinische conditie van de patiënt alsmede eventuele contra-indicaties voor antistolling meegewogen. Het starten met een coumarine derivaat, fenprocoumon (Marcoumar®) of een NOAC, rivaroxaban (Xarelto®) wordt pas na vaststelling van de longembolie gestart.
 
Bedrust is obsoleet, de patiënt wordt geadviseerd te mobiliseren naar kunnen. Bij patiënten met een maligniteit gaat de voorkeur uit naar langdurige behandeling met LMWH i.p.v. orale antistolling.
 
Ernstige longembolie
 
Bij ernstige longembolie met circulatiestoornissen dient intraveneuze ongefractioneerde heparine gegeven te worden in plaats van LMWH. Daarnaast dient fibrinolytische therapie te worden overwogen indien de circulatiestoornissen niet reageren op vulling. Eea in overleg met de dienstdoende internist of intensivist.
 
  • Alteplase: 10 mg oplaaddosis in 2 minuten iv, dan 90 mg in 2 uur, bij een lichaamsgewicht < 65 kg totale dosis maximaal 1.5 mg/kg.
  • Ongefractioneerde heparinedosering: oplaaddosis 70 E/kg als bolusinjectie in 10 minuten intraveneus gevolgd door continu infuus 400 E/kg/dag (op geleide van APTT
  • APTT controle dient elke 4 - 6 uur plaats te vinden totdat de streefwaarde is bereikt (2 - 2.5x normaalwaarde APTT), daarna in principe 1 x daags.
 
Contra-indicaties LMWH
 
Uitzonderingen voor behandeling met LMWH zijn:
  • patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie (geschatte klaring < 30 ml/min)
  • patiënten met een ernstig verhoogd bloedingsrisico
  • Deze patiënten dienen behandeld te worden met ongefractioneerde heparine, waarbij bij patiënten met een sterk verhoogd bloedingsrisico een lagere streefwaarde wordt gehanteerd
  • Bij een trombocyten-aantal onder de 50x10^9/L kan een spoed-CTA overwogen worden om de diagnose longembolie te bevestigen alvorens met de therapie te beginnen

Couperen van een NOAC

zie de volgende pagina: http://www.internisten-alrijne.nl/bloedingen-en-noacs.html

 
Mei 2017
Rinske Loeffen
Antonio Iglesias del Sol