Vitamine B12 deficiëntie, diagnose en suppletie Protocol Rijnland Ziekenhuis

  • Verdenking neurologische uitval of hemolytische anemie t.g.v. vitamine B12 deficiëntie:
    • vitamine B12 concentratie < 138 pmol/l, suppleren intramusculair (IM) en na 12 maanden overzetten op per os (p/o)
    • vitamine B12 concentratie: 138-200 pmol/l, direct suppleren IM en methylmalonzuur (MMA) bepalen in monster afgenomen voor start vitamine B12 suppletie. Indien de MMA concentratie niet verhoogd is, overweeg andere oorzaak voor de klachten en kan suppletie gestaakt worden. Indien de MMA concentratie is verhoogd dan suppletie IM continueren en na 12 maanden over op p/o;
    • vitamine B12 concentratie: 200-300 pmol/l, vitamine B12 deficiëntie onwaarschijnlijk, alleen bij sterke verdenking MMA bepalen en pas starten met vitamine B12 suppletie indien MMA concentratie verhoogd is en de nierfunctie ongestoord is.
  • Verdenking ongecompliceerde anemie t.g.v.  vitamine B12 deficiëntie:
    • vitamine B12 concentratie < 138 pmol/l, suppleren p/o
    • vitamine B12 concentratie: 138-200 pmol/l, MMA nabepalen uit monster afgenomen voor start vitamine B12 suppletie en direct starten met vitamine B12 suppletie p/o. Indien de MMA concentratie niet verhoogd is, overweeg andere oorzaak voor de klachten en kan vitamine B12 suppletie gestaakt worden. Indien de MMA concentratie verhoogd is continueer suppletie p/o
    • vitamine B12 concentratie: 200-300 pmol/l: vitamine  B12 deficiëntie onwaarschijnlijk, alleen bij sterke verdenking MMA bepalen en pas starten met vitamine B12 suppletie p/o indien de MMA concentratie verhoogd is en de nierfunctie ongestoord is.
  • Atypische klachten en uitsluiten asymptomatische vitamine B12 deficiëntie:
    • vitamine B12 concentratie < 138 pmol/l: suppleren p/o;
    • vitamine B12 concentratie: 138-200 pmol/l, MMA nabepalen uit monster afgenomen voor start eventuele vitamine B12 suppletie. Indien de MMA  concentratie niet verhoogd is overweeg andere oorzaak voor de klachten , er is dan geen indicatie voor vitamine B12 suppletie. Indien de MMA concentratie verhoogd is start suppletie p/o
    • vitamine B12 concentratie: 200-300 pmol/l, vitamine B12 deficiëntie zeer onwaarschijnlijk, geen indicatie bepalen MMA of starten met suppletie
Doseringen:
  • Vitamine B12 (hydroxocobalamine) p/o: 1000 µg  per dag voor onbepaalde tijd.
  • Vitamine B12 (hydroxocobalamine) IM: 10 injecties à 1000 µg met een interval van 3 dagen; onderhoudsdosering 1000 µg eenmaal per 2 maanden.

Opmerkingen:
  • Een vitamine B12-bepaling aangevraagd door de interne geneeskunde wordt automatisch gecombineerd met afname van een extra in te vriezen buis zodat bij een spiegel tussen de 138 en 200 pmol/L direct een MMA kan worden nabepaald. Er hoeft dan dus geen nieuwe buis afgenomen te worden.
  • Analyse naar de oorzaak valt buiten dit protocol. Een gastroscopie is alleen geindiceerd in uitzonderlijke gevallen, bijvoorbeeld in combinatie met verminderde eetlust en/of gewichtsverlies.
  • Aangezien ca. 1% van de orale B12 inname via diffusie en niet d.m.v. intrinsic factor wordt opgenomen in de dunne darm, kan ook bij pernicieuze anemie volstaan worden met de genoemde orale dosering vitamine B12
  • Methylmalonzuur is de meest sensitieve bepaling voor het vaststellen of er daadwerkelijk sprake is van een functioneel vitamine B12 tekort op weefselniveau. Echter een gouden standaard ontbreekt, op bovenstaand protocol zijn dus altijd uitzonderingen mogelijk.
  • Gezien de beperkte sensitiviteit en specificiteit is bepaling van homocysteïne uit het protocol verwijderd.
  • Vitamine B12 per os wordt niet vergoed in tegenstelling tot de IM toediening. De kosten bedragen ca. E 60,- per jaar maar verschillen per apotheek.

Auteurs: S. Anten, 2013
Revisie: S. Anten, 2018