Glucocorticoïd stressschema
Inleiding
Bij operaties en andere ingrepen bij patiënten met suppressie van de hypofyse-bijnieras.
Deze richtlijnen gelden voor de volgende groepen patiënten:
Indien mogelijk moet bij bovengenoemde patienten preoperatief de hypofyse-bijnieras worden getest. Allereerst kan een nuchter cortisol worden bepaald (8 uur). Bij patienten met chronisch corticosteroid gebruik dient de medicatie 24 uur voor de afname niet te worden ingenomen. Er is sprake van een voldoende functionerende hypofyse-bijnieras indien de ochtend cortisolspiegel groter is dan 0.425 µmol/l. Indien de ochtend cortisolspiegel kleiner is dan 0.15 µmol/l, dan is de hypofyse-bijnieras onderdrukt en moet perioperatief corticosteroiden worden gegeven zoals hieronder beschreven. Indien de ochtend cortisolspiegel tussen 0.15 en 0.425 µmol/l is dan dient ACTH stimulatie test (Synacthen-test) plaatst te vinden met 250 mcg synacthen iv. Een stijging van het cortisol na 30 min tot 0.425 µmol/l of hoger sluit een primaire bijnierinsufficientie uit.
Indien het niet mogelijk is om de hypofyse-bijnieras preoperatief te testen, dan moet perioperatief zekerheidshalve cortiscosteroiden worden gegeven volgens onderstaande adviezen.
Ingrepen
1. Grote operatie (bijvoorbeeld laparotomie, thoracotomie) danwel sepsis
2. Kleine operatie (bijvoorbeeld liesbreukcorrectie)
3. Kleine ingreep (bijvoorbeeld bronchoscopie)
Aanvullende informatie
Zie: BijnierNet
Literatuur :
Auteurs: MAL EUS
Revisie: NKE 2014, Pauline de Jong 2016
Inleiding
Bij operaties en andere ingrepen bij patiënten met suppressie van de hypofyse-bijnieras.
Deze richtlijnen gelden voor de volgende groepen patiënten:
- Alle patienten met aangetoonde primaire of secundaire bijnierinsufficientie
- Alle patienten die op dit moment langer dan 3 weken prednison 20 mg/dag of meer gebruiken (of dexamethason 2 m/dag, hydrocortison 80 mg/dag). Hierbij kan worden aangenomen dat de hypofyse-bijnieras onderdrukt is.
- Bij de volgende categorieen patienten is de hypofyse-bijnieras mogelijk onderdrukt:
- Patienten die in het afgelopen jaar gedurende een periode langer dan 3 weken meer dan 5 mg prednison/dag hebben gebruikt (of 0.5 mg dexamethason, 20 mg hydrocortison)
- Patienten die op dit moment tussen de 5 en 20 mg prednison/dag gebruiken (of ander corticosteroid in gelijkwaardige dosering)
- Patienten die fluticason inhalatie (Flixotide) > 750 mcg/dag gebruiken of een ander inhalatiesteroid > 1500 mcg/dag, of topicale steroiden klasse I-III > 2 gr/dag.
Indien mogelijk moet bij bovengenoemde patienten preoperatief de hypofyse-bijnieras worden getest. Allereerst kan een nuchter cortisol worden bepaald (8 uur). Bij patienten met chronisch corticosteroid gebruik dient de medicatie 24 uur voor de afname niet te worden ingenomen. Er is sprake van een voldoende functionerende hypofyse-bijnieras indien de ochtend cortisolspiegel groter is dan 0.425 µmol/l. Indien de ochtend cortisolspiegel kleiner is dan 0.15 µmol/l, dan is de hypofyse-bijnieras onderdrukt en moet perioperatief corticosteroiden worden gegeven zoals hieronder beschreven. Indien de ochtend cortisolspiegel tussen 0.15 en 0.425 µmol/l is dan dient ACTH stimulatie test (Synacthen-test) plaatst te vinden met 250 mcg synacthen iv. Een stijging van het cortisol na 30 min tot 0.425 µmol/l of hoger sluit een primaire bijnierinsufficientie uit.
Indien het niet mogelijk is om de hypofyse-bijnieras preoperatief te testen, dan moet perioperatief zekerheidshalve cortiscosteroiden worden gegeven volgens onderstaande adviezen.
Ingrepen
1. Grote operatie (bijvoorbeeld laparotomie, thoracotomie) danwel sepsis
- Gebruikelijke corticosteroïddosering in de ochtend innemen
- 1 uur voor aanvang van de operatie hydrocortison 100 mg of prednisolon 25 mg i.v. of i.m.
- Daarna op dag 1 en dag 2 na OK hydrocortison 3dd 50 mg
- Op dag 3 hervatten eigen dosering. Behoudens bij persisterende sepsis/shock post-operatief.
- Wanneer de patiënt in staat is orale medicatie in te nemen : overgaan op equipotente dosis hydrocortison of prednisolon p.o.
- Bij postoperatieve complicaties: dosis glucocorticoïd weer verhogen onder frequente controle van bloeddruk en bepaling van de elektrolyten.
2. Kleine operatie (bijvoorbeeld liesbreukcorrectie)
- Gebruikelijke corticosteroïddosering in de ochtend innemen
- 1 uur voor aanvang van de operatie hydrocortison 50 mg of prednisolon 12,5 mg i.v. of i.m.
- Daarna op de dag van de operatie nog tweemaal hydrocortison 50 mg of tweemaal prednisolon 12,5 mg i.v. of i.m.
- Wanneer de patiënt in staat is orale medicatie in te nemen : overgaan op equipotente dosis hydrocortison of prednisolon p.o.
- Daarna bij afwezigheid van complicaties : eigen orale substitutiedosering hervatten.
3. Kleine ingreep (bijvoorbeeld bronchoscopie)
- Een eenmalige gift van hydrocortison 25 mg is veelal voldoende
Aanvullende informatie
Zie: BijnierNet
Literatuur :
- Hermus ARMM, Zelissen PMJ. Diagnostiek en therapie bij patiënten met bijnierschorsinsufficiëntie. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:944-49
- De Herder WW, van der Lely AJ, Hofland LJ, Lamberts SWJ. Verworven hypopituïtarisme bij volwassenenen; diagnostiek en optimalisatie van substitutietherapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1996; 140:1432-36
- Coursin DB, Wood KE: Corticosteroid supplementation for adrenal insufficiency. JAMA 287:236, 2002
- M Salem, R E Tainsh, Jr, J Bromberg, D L Loriaux, B Chernow. Perioperative glucocorticoid coverage. A reassessment 42 years after emergence of a problem. Ann Surg. 1994 April; 219(4): 416–425
- AH Hamrahian et al.: The surgical patient taking glucocorticoids. UpToDate June 2014.
Auteurs: MAL EUS
Revisie: NKE 2014, Pauline de Jong 2016