Glucocorticoïd stressschema
Inleiding
Bij operaties en andere ingrepen bij patiënten met suppressie van de hypofyse-bijnieras.
Deze richtlijnen gelden voor de volgende groepen patiënten:
- Alle patiënten met aangetoonde primaire of secundaire bijnierinsufficiëntie
- Alle patiënten die op dit moment langer dan 3 weken prednison 20 mg/dag of meer gebruiken (of dexamethason 2 m/dag, hydrocortison 80 mg/dag). Hierbij kan worden aangenomen dat de hypofyse-bijnieras onderdrukt is.
- Bij de volgende categorieën patiënten is de hypofyse-bijnieras mogelijk onderdrukt:
- Patiënten die in het afgelopen jaar gedurende een periode langer dan 3 weken meer dan 5 mg prednison/dag hebben gebruikt (of 0.5 mg dexamethason, 20 mg hydrocortison)
- Patiënten die op dit moment tussen de 5 en 20 mg prednison/dag gebruiken (of ander corticosteroid in gelijkwaardige dosering)
- Patiënten die fluticason inhalatie (Flixotide) > 750 mcg/dag gebruiken of een ander inhalatiesteroid > 1500 mcg/dag, of topicale steroiden klasse I-III > 2 gr/dag.
Indien mogelijk moet bij bovengenoemde patiënten preoperatief de hypofyse-bijnieras worden getest. Allereerst kan een nuchter cortisol worden bepaald (8 uur). Bij patiënten met chronisch corticosteroid gebruik dient de medicatie 24 uur voor de afname niet te worden ingenomen. Er is sprake van een voldoende functionerende hypofyse-bijnieras indien de ochtend cortisolspiegel groter is dan 0.425 µmol/l. Indien de ochtend cortisolspiegel kleiner is dan 0.15 µmol/l, dan is de hypofyse-bijnieras onderdrukt en moet perioperatief corticosteroïden worden gegeven zoals hieronder beschreven. Indien de ochtend cortisolspiegel tussen 0.15 en 0.425 µmol/l is dan dient ACTH stimulatie test (Synacthen-test) plaatst te vinden met 250 mcg synacthen iv. Een stijging van het cortisol na 30 min tot 0.425 µmol/l of hoger sluit een primaire bijnierinsufficientie uit.
Indien het niet mogelijk is om de hypofyse-bijnieras preoperatief te testen, dan moet perioperatief zekerheidshalve corticosteroïden worden gegeven volgens onderstaande adviezen.
Indicaties
Poliklinische ingreep of procedure, zonder algehele anesthesie
- Bijvoorbeeld:Punctie of biopt, behandeling bij kaakchirurg Endoscopie (m.u.v. coloscopie)
Na de ingreep: op geleide van (te verwachten) (pijn-)klachten dosering hydrocortison
aanpassen (bijvoorbeeld verdubbelen en/of extra avond-dosering)
Coloscopie
Bij voorkeur klinische voorbereiding:
Dag voor coloscopie: continu infuus met 50 mg hydrocortison / 24h
Dag van coloscopie: hydrocortisonpomp continueren tot vlak voor coloscopie, dan bolus 25 mg hydrocortison i.v.
Na coloscopie: orale dosering hydrocortison aanpassen op geleide van (diarree-)klachten
(bijv. verdubbelen en/of extra avond-dosering).
Indien toch gekozen wordt voor poliklinische voorbereiding (alleen bij patiënten die goed te instrueren zijn):
Dag voor coloscopie: Hydrocortison 3 dd 30 mg oraal
Dag van coloscopie: Hydrocortison 30 mg in ochtend en afhankelijk van tijdstip
coloscopie 30 mg in middag, vervolgens 30 minuten voor scopie 25 mg hydrocortison eenmalig i.v.
Na coloscopie: orale dosering hydrocortison aanpassen op geleide van (diarree-)klachten
(bijv. verdubbelen en/of extra avond-dosering).
Kleine operatie
- Bijvoorbeeld: liesbreukcorrectie, diagnostische laparoscopie, tonsillectomie
Normale dosering hydrocortison nemen (niet stoppen)
Bij inleiding: 25 mg hydrocortison i.v. bolus gevolgd door continu infuus met 50-75 mg hydrocortison / 24h
Bij ontslag op operatiedag: hydrocortison oraal aanvullen tot totale dagdosis van 75 mg.
Dag 1 postoperatief: bij herstel van orale intake: hydrocortison iv stop, start hydrocortison oraal 3 dd20 mg
Dag 2 postoperatief: dubbele onderhoudsdosis hydrocortison
Dag 3 postoperatief: indien het goed gaat terug naar eigen onderhoudsdosering
Bij gecompliceerd beloop: overleg met internist-endocrinoloog.
Middelgrote operatie
- Bijvoorbeeld: cholecystectomie, knie- of heupvervanging
Normale dosering hydrocortison nemen (niet stoppen)
Bij inleiding: 25 mg hydrocortison i.v. bolus gevolgd door continu infuus met 100 mg-150 mg hydrocortison / 24h
Dag 1 postoperatief: bij herstel van orale intake: hydrocortison iv stop, start hydrocortison oraal 3 dd 20 mg
Dag 2 postoperatief: dubbele onderhoudsdosis hydrocortison
Dag 3 postoperatief: indien het goed gaat terug naar eigen onderhoudsdosering
Bij gecompliceerd beloop: overleg met internist-endocrinoloog.
Afbouwschema voor thuis i.o.m. internist-endocrinoloog
Grote operatie
- Bijvoorbeeld:
- Laparotomie
- Thoracotomie
- Intracraniële procedures
- Grote operatie in het orofarynx gebied
- Grote vasculaire procedures
Normale dosering hydrocortison nemen (niet stoppen)
Bij inleiding: 50 mg hydrocortison i.v. bolus gevolgd door
continu infuus met 150-200 mg hydrocortison / 24h
Dag 1 postoperatief: hydrocortison iv continu 100 mg/24h
Dag 2 postoperatief: afbouwen op geleide van kliniek en in overleg met internist-endocrinoloog.
Bij gecompliceerd beloop: overleg met internist-endocrinoloog.
Afbouwschema voor thuis i.o.m. internist-endocrinoloog
Acute ziekte waarvoor IC opname
Start 100 mg hydrocortison i.v. bolus, gevolgd door continu infuus met 200 mg hydrocortison / 24h
Bij overdracht verpleegafdeling: overleg met internist-endocrinoloog.
Bevalling: ongecompliceerd
Poliklinisch of klinisch (Thuisbevalling gecontra-indiceerd i.v.m. bijnierschorsinsufficiëntie)
Vanaf het begin van weeën met herkenbare regelmaat 20 mg hydrocortison per 6 uur (oraal en bij braken i.v.).
Bij cervixdilatatie >4 cm en/of contracties elke 5 min gedurende een uur: 50 mg hydrocortison i.v. te
herhalen elke 6 uur tot na uitdrijvingsfase.
Na de bevalling over op hydrocortison oraal dubbele onderhoudsdosis (t/m eerste dag na de bevalling).
Bij gecompliceerd beloop: overleg met internist-endocrinoloog.
NB Bij poliklinische bevalling wordt beleid ondersteund door arts.
Bevalling: gecompliceerd of sectio caesarea
50 mg hydrocortison i.v. bolus, gevolgd door continu infuus met 150 mg hydrocortison / 24h
Acute Addison crise
100 mg hydrocortison i.v. bolus, gevolgd door continu infuus met 200 mg hydrocortison / 24h.
Gevolgd door een continu infuus met 100 mg hydrocortison / 24h.
Verder afbouwen op geleide van kliniek en in overleg met internist-endocrinoloog.
Afbouwschema voor thuis i.o.m. internist-endocrinoloog
Aanvullende informatie: BijnierNet
Referenties:
The management of the surgical patient taking glucocorticoids A. Hamrahian UptoDate dec 2018
Glucocorticoid stress schema: https://www.bijniernet.nl/kwaliteit-zorg-kwaliteit-leven/kwaliteitsstandaard-bijnieraandoeningen/bijnierschorsinsufficientie-ziektespecifieke-module/stressinstructies-poliklinische-ingrepen-en-operaties-bijlage-10/
BijnierNet is een initiatief van: Patiënten met bijnierziekten, verenigd in de Bijniervereniging NVACP; Het Bijnierfonds; De zorgverleners endocrinologie uit de acht Universitair Medische Centra (zowel artsen als verpleegkundigen); Leden uit de NIV, NVE en de LWEV.
Auteurs:
N. Kelderman-Bolk, Pauline de Jong 2016
Revisie: N. Kelderman-Bolk, 10-2019