METHANOL INTOXICATIE
Inleiding:
Methanol wordt door alcohol dehydrogenase ( ADH) geoxideerd tot formaldehyde wat vervolgens geoxideerd kan worden tot mierenzuur (formic acid). Dit is de belangrijkste toxische metaboliet van methanol en verantwoordelijk voor schade aan de retina en nervus opticus.
Methanol wordt snel en volledig geabsorbeerd in de tractus diqestivus, piekconcentratie 1-2 uur na inname. Eliminatie: 90% via de lever. Eliminatietijd is bij geringe overdosis 14 - 20 uur, na grote overdosis 24 - 30 uur.
Remming van alcoholdehydrogenase door ethanol verlengt de eliminatie tot 30 à 35 uur.
De lethale dosis wordt geschat op 1-2 ml/kg maar permanente blindheid en overlijden zijn gerapporteerd bij een dosis van 0,1 ml/kg.
Oorzaak:
Methanol intoxicatie komt met name voor door inname van spiritus (vertraagde symptomatologie door mengsel van ethanol (85%) en methanol (3%) ), antivries (mengsel van methanol en ethyleenglycol) of zelfgedestilleerde alcoholische dranken
Kliniek:
Snelheid van ontstaan variabel.
Vroege verschijnselen worden veroorzaakt door methanol, late verschijnselen door mierenzuur.
Methanol:
Late verschijnselen (door mierenzuur)
Diagnose:
Beeld doet aanvankelijk denken aan een ethanol intoxicatie. Er is een verhoogde osmolgap door een hoge methanol concentratie: (2x Na) + glucose + ureum – serumosmolariteit > 10.
De diagnose wordt bevestigd met het aantonen van een serum methanol spiegel van meer dan 0,2 gram/I. Acidose door mierenzuur wordt gesuggereerd door een metabole acidose met een toegenomen anion gap: Na – (chloor + bicarbonaat) is groter dan 12. Het lactaat is onvoldoende verhoogd om de acidose volledig te verklaren.
Lactaat is vaak wel verhoogd omdat bij een pH < 7.0 de lever lactaat gaat produceren en/of omdat het lactaat foutief verhoogd kan zijn tgv interferentie bij bepaling op de bloedgasanalyser.
Een verhoogde serum mierenzuur spiegel bevestigt vervolgens de diagnose.
Therapie:
Hoeksteen van de behandeling is toediening van ethanol en hemodialyse.
Criteria voor starten hemodialyse:
Een methanol concentratie > 15,6 mmol/l, nierfalen, ernstige acidose of falen van conventionele therapie.
Criteria voor starten ethanol/fomepizol bij methanol of ethyleen glycol (EG) intoxicatie:
Ethanol
Oplaaddosis 0,6 - 1.0 g/kg ( 10 ml/kg van 10% ethanol in glucose voor i.v gebruik ), gevolgd door een onderhoudsdosis van 1,5 ml/kg. Streefconcentratie ethanol is 1-1,5 gram/l. Orale oplaaddosis: 2,5 ml/kg 40% ethanol. Deze spiegel satureert ADH en stopt de metabolisering van methanol.
De onderhoudsdosis kan met de volgende formule exact berekend worden:
Dosis (g/uur) = target ethanol concentratie x Vmax x lichaamsgewicht in kg / ( Km + target ethanol concentratie )
Therapie voortzetten tot de spiegel onder de 0,2 gram/I is en alle klinische verschijnselen verdwenen zijn.
Fomepizol
Zonder dialyse: oplaaddosis 15 mg/kg, gevolgd door 10 mg/kg na 12, 24 en 36 uur. Na 48 uur dosis verhogen tot 15 mg/kg iedere 12 uur. Alle doses i.v. in 30 min.
Tijdens dialyse: continu 1-1,5 mg/kg na oplaaddosis van 15 mg/kg of interval verkorten, eerste onderhoudsdosis na 6 uur en vervolgens iedere 4 uur.
Voordeel t.o.v. ethanol is geen bewustzijnsdaling
J. Hollander, apotheker 2006; Revisie 2015 WMO
Inleiding:
Methanol wordt door alcohol dehydrogenase ( ADH) geoxideerd tot formaldehyde wat vervolgens geoxideerd kan worden tot mierenzuur (formic acid). Dit is de belangrijkste toxische metaboliet van methanol en verantwoordelijk voor schade aan de retina en nervus opticus.
Methanol wordt snel en volledig geabsorbeerd in de tractus diqestivus, piekconcentratie 1-2 uur na inname. Eliminatie: 90% via de lever. Eliminatietijd is bij geringe overdosis 14 - 20 uur, na grote overdosis 24 - 30 uur.
Remming van alcoholdehydrogenase door ethanol verlengt de eliminatie tot 30 à 35 uur.
De lethale dosis wordt geschat op 1-2 ml/kg maar permanente blindheid en overlijden zijn gerapporteerd bij een dosis van 0,1 ml/kg.
Oorzaak:
Methanol intoxicatie komt met name voor door inname van spiritus (vertraagde symptomatologie door mengsel van ethanol (85%) en methanol (3%) ), antivries (mengsel van methanol en ethyleenglycol) of zelfgedestilleerde alcoholische dranken
Kliniek:
Snelheid van ontstaan variabel.
Vroege verschijnselen worden veroorzaakt door methanol, late verschijnselen door mierenzuur.
Methanol:
- misselijkheid
- braken
- buikpijn
- hoofdpijn
- duizeligheid
- verwardheid
- insulten en coma.
Late verschijnselen (door mierenzuur)
- hoge anion gap
- metabole acidose
- beschadiging van de retina zich uitend in verminderde visus, lichtflitsen, wijde gefixeerde pupillen 15 - 19 uur na inname.
Diagnose:
Beeld doet aanvankelijk denken aan een ethanol intoxicatie. Er is een verhoogde osmolgap door een hoge methanol concentratie: (2x Na) + glucose + ureum – serumosmolariteit > 10.
De diagnose wordt bevestigd met het aantonen van een serum methanol spiegel van meer dan 0,2 gram/I. Acidose door mierenzuur wordt gesuggereerd door een metabole acidose met een toegenomen anion gap: Na – (chloor + bicarbonaat) is groter dan 12. Het lactaat is onvoldoende verhoogd om de acidose volledig te verklaren.
Lactaat is vaak wel verhoogd omdat bij een pH < 7.0 de lever lactaat gaat produceren en/of omdat het lactaat foutief verhoogd kan zijn tgv interferentie bij bepaling op de bloedgasanalyser.
Een verhoogde serum mierenzuur spiegel bevestigt vervolgens de diagnose.
Therapie:
Hoeksteen van de behandeling is toediening van ethanol en hemodialyse.
- Induceren van braken direct na inname kan nuttig zijn, lavage of actieve kool zijn niet werkzaam door de snelle absorptie van methanol
- Correctie van ernstige ( pH<7,3 ) acidose met bicarbonaat
- Supportive care met i.v. vocht, beademing en evt. noradrenaline bij een ernstige intoxicatie
- Toediening antidota: ethanol of fomepizol (zie hieronder)
- Hemodialyse (zie hieronder)
Criteria voor starten hemodialyse:
Een methanol concentratie > 15,6 mmol/l, nierfalen, ernstige acidose of falen van conventionele therapie.
Criteria voor starten ethanol/fomepizol bij methanol of ethyleen glycol (EG) intoxicatie:
- Methanol concentratie ≥ 6,2 mmol/, EG concentratie ≥ 200 mg/l ( 3,2 mmol/l), OF
- Gedocumenteerde recente inname van methanol of EG en een osmolal gap > 10 mOsm/l, OF
- Verdenking methanol / EG inname en tenminste 2 (methanol) of 3 (EG) van onderstaande criteria:
- Arteriële pH < 7,3
- Serum bicarbonaat < 20 mmol/l
- Osmolal gap > 10 mOsm/l
- Oxalaat kristallurie (alleen bij EG intoxicatie)
Ethanol
Oplaaddosis 0,6 - 1.0 g/kg ( 10 ml/kg van 10% ethanol in glucose voor i.v gebruik ), gevolgd door een onderhoudsdosis van 1,5 ml/kg. Streefconcentratie ethanol is 1-1,5 gram/l. Orale oplaaddosis: 2,5 ml/kg 40% ethanol. Deze spiegel satureert ADH en stopt de metabolisering van methanol.
De onderhoudsdosis kan met de volgende formule exact berekend worden:
Dosis (g/uur) = target ethanol concentratie x Vmax x lichaamsgewicht in kg / ( Km + target ethanol concentratie )
- Vmax ( maximale reactiesnelheid ) bij volwassenen: 0,125 g/kg/uur
- Km ( Michaelis Menten constante): 0,138 g/l
- Target ethanol concentratie: 1 ‰
Therapie voortzetten tot de spiegel onder de 0,2 gram/I is en alle klinische verschijnselen verdwenen zijn.
Fomepizol
Zonder dialyse: oplaaddosis 15 mg/kg, gevolgd door 10 mg/kg na 12, 24 en 36 uur. Na 48 uur dosis verhogen tot 15 mg/kg iedere 12 uur. Alle doses i.v. in 30 min.
Tijdens dialyse: continu 1-1,5 mg/kg na oplaaddosis van 15 mg/kg of interval verkorten, eerste onderhoudsdosis na 6 uur en vervolgens iedere 4 uur.
Voordeel t.o.v. ethanol is geen bewustzijnsdaling
J. Hollander, apotheker 2006; Revisie 2015 WMO