Spontane bacteriële peritonitis, diagnose en behandeling

Definitie

• Spontane bacteriële peritonitis (SBP) is een acute of subacute bacteriële ontsteking van het peritoneum gedefinieerd door > 250 neutrofile granulozyten/mm3 ascites zonder aanwezigheid van een andere intra-abdominaal ontsteking (perforatie, abces) of maligniteit.
  

Etiologie en pathogenese

• De aandoening treedt uitsluitend op indien er tegelijkertijd een verminderde functie van het immuunsysteem en een goede voedingsbodem voor bacteriën in de buikholte bestaan. Daarom komt de ontsteking voornamelijk voor bij patiënten met ascites ten gevolge van levercirrose omdat bij deze patiënten de activiteit van het reticulo-endotheliale systeem doorgaans verminderd is terwijl het bactericide vermogen van de ascites-vloeistof vaak gering is.
  
• Bij levercirrose is de permeabiliteit van de darmwand voor bacteriën verhoogd. Het gevolg is dat SBP meestal gramnegatieve aerobe bacteriën van de familie der Enterobacteriaceae als verwekker heeft. Slechts 30% van de gevallen wordt veroorzaakt door andere bacteriën. Meestal betreft het dan niet-enterale Streptococcus spp. Stafylokokken spelen geen belangrijke rol. Anaërobe en micro-aerofiele bacteriën zijn ook van weinig betekenis.
  
• De permeabiliteit van de darmwand voor bacteriën neemt verder toe als zich bij de levercirrose een gastro-intestinale bloeding voordoet.

Epidemiologie

• SBP is de meest vaak voorkomende infectie bij patiënten met levercirrose, die 10-30% van alle infecties die in het ziekenhuis optreden uitmaakt. De ziekenhuismortaliteit bedraagt 10-50%
  

Klinische verschijnselen en laboratoriumonderzoek

• De klassieke symptomen van peritonitis zijn slechts bij een beperkt deel van de patiënten met SBP aanwezig.Er dient derhalve bij alle patiënten met ascites onafhankelijk of ze klinische verschijnsel hebben een diagnostiek op SBP plaats te vinden
• Klinische verschijnselen kunnen zijn :

• hypothermie,
• braken,
  
• diarree,
• hepatische encefalopathie,
• gastro-intestinale bloeding,
• verslechtering van de nierfunctie,
• snelle toename van de ernst van de ascites.

• Het oriënterend laboratoriumonderzoek is over het algemeen van weinig hulp voor het stellen van de diagnose.

Diagnostiek en differentiaal diagnose

• Omdat het ziektebeeld weinig karakteristieke verschijnselen heeft, moet bij elk patiënt met graad 2 of 3 ascites ten gevolge van levercirrose, verslechtering van een bekende ascites of een complicatie van de cirrhose bij de opname een diagnostische paracentese worden verricht.
• De paracentese dient herhaald te worden als zich tijdens de opname zonder duidelijke andere oorzaak één of meer van de volgende verschijnselen voordoen:

•  lokale tekenen van peritonitis, zoals:

• buikpijn,
  
• loslaatpijn,
• veranderingen in de gastro-intestinale motiliteit, zoals braken, diarree of ileus,

• systemische tekenen van infectie, zoals:

• koorts,
• hypothermie,
• leukocytose,
• septische shock,

• snelle toename van de decompensatie van de levercirrose, zoals:

• het ontstaan of verergeren van hepatische encefalopathie,
• het optreden van een gastro-intestinale bloeding
• verslechtering van de nierfunctie,
• snelle toename van de ernst van de ascites.

• In het verkregen vocht dient het volgende te worden nagegaan:

• het aantal  leukocyten per liter en de differentiatie ervan,
• de eiwit-, albumine-, LDH-, glucose- en amylase-concentraties,
• de aan- of afwezigheid van maligne cellen,
• de aan- of afwezigheid van bacteriën:

• door middel van kweken, hierbij dient te worden gebruik gemaakt van de methode om bloed te kweken en aan het ziekbed moet zowel de fles met het aerobe medium als die met het anaërobe medium worden gevuld met tenminste 10 ml ascitesvocht. Vind de ascitespunctie echogeleid plaats zorg ervoor dat de kweken direct gevuld worden. Anders loop je zelf mee

.(N.B. In de ascites-vloeistof van patiënten met niet door SBP gecompliceerde levercirrrose is het aantal leukocyten zelden groter dan 0,50x109/l (500/mm³) terwijl het aantal granulocyten vrijwel altijd kleiner is dan 0,25x109/l (250/mm³). De eiwitconcentratie wisselt maar is meestal minder dan 15 g/l. De LDH-, glucose en amylase-concentraties zijn ongeveer gelijk aan die in het serum.)

• Er bestaat SBP als het aantal granulocyten in de ascites-vloeistof groter is dan 0,25x109/l (250/mm³).
• Wegens de geringe bacteriedichtheid in de ascites bij het begin van de ontsteking is de Gramkleuring bij slechts een klein deel en de kweek bij rond 80% van de patiënten positief. In 30-58% van de gevallen is het resultaat van de bloedkweek positief en zijn de hierbij verkregen micro-organismen dezelfde als die welke de peritonitis veroorzaken. Om deze reden dient bij iedere patiënt bij wie de diagnose SBP is gesteld naast een asciteskweek een bloedkweek te worden verricht alvorens te beginnen met de behandeling.
• Op grond van de resultaten van de telling van de granulocyten en het bacteriologisch onderzoek kunnen drie varianten van SBP worden onderscheiden, te weten SBP met positieve kweek, SBP met negatieve kweek en bacterascites. De karakteristieken van deze varianten zijn samengevat in de tabel.

Variant Aantal granulocyten Kweekresultaat SBP met positieve kweek >0,25x109/l (250/mm³)

positief

SBP met negatieve kweek >0,25x109/l (250/mm³)

negatief

Bacterascites <0,25x109/l (250/mm³)

positief

• Differentiaal diagnose van ascites-vocht dat rijk is aan leukocyten of granulocyten:

• tuberculeuze peritonitis: het aantal leukocyten is hoog maar bij differentiatie zijn nauwelijks granulocyten aanwezig,
• pancreatogene ascites: de amylase-concentratie is zeer hoog,
• maligne ascites: het aantal leukocyten en granulocyten kan verhoogd zijn maar de LDH-concentratie is dit doorgaans ook, bovendien zijn nog al eens maligne cellen aanwezig,
• bloeding in het ascitesvocht: de vloeistof is rood van kleur, zo nodig kan het gevonden granulocyten-aantal worden gecorrigeerd voor de aanwezigheid van bloed door telling van het aantal erythrocyten in het ascites-vocht per mm³ en door vervolgens per 250 erythrocyten één granulocyt van het gevonden aantal af te trekken,
• de differentiatie tussen SBP en secundaire bacteriële peritonitis is zeer relevant gezien afwachten met een hoge mortaliteit verbonden is. Parameters van Runyon bij patiënten met neutrocytische ascites met 2 van de 3 criteria: hierbij dienen tenminste twee van de volgende bevindingen in de ascites-vloeistof aanwezig te zijn: een glucose-concentratie van minder dan 2,5 mmol/l, een eiwit-concentratie van meer dan 10 g/l en een LDH-concentratie die hoger is dan 225mU/ml heeft een sensitiviteit< 68%. Additionaal kan het meten van een CEA >5ng/ml en alkalische fosphatase >240U/l deze naar 80% verhogen. Gezien de urgentie van het stellen van de juiste diagnose en relatief lage sensitiviteit is op dit moment echter bij verdenking hierop een abdomen CT om vrij lucht aan te tonen de eerste keuze qua diagnostiek.

Behandeling

Start behandeling empirisch

• SBP community –acquired:
  • Behandeling oraal met quinolonen
  • Bij risicofaktoren (schock, ileus, gastrointestinale bloeding, hepatische encephalopathieof een renale dysfunctie) 3.generatie cephalosporine
• SBP nosocomial met risicofactoren zoals hospitalisatie binnen de laatste 3 maanden met  ICU-behandeling, eerdere profylaktische of therapeutische SBP behandeling
  • Overweg Carbapenem (aanpassen zodra kweken bekend!)
• Als geen micro-organisme wordt gekweekt mag dit geen reden zijn om de toediening van antibiotica te staken. De antibiotica dienen zowel bij SBP met een positieve kweek als bij SBP met een negatieve kweek gedurende minimaal 5 dagen te worden toegediend.
• Als na het bekend worden van de kweekresultaten de diagnose bacterascites wordt gesteld kan de diagnostische paracentese worden herhaald. Bij een aantal granulocyten groter dan 0,25x109/l (250/mm³) dient te worden overgegaan tot behandeling. Bij een aantal kleiner dan 0,25x109/l(250/mm³) moet het kweekresultaat opnieuw worden afgewacht. Als dit voor de tweede maal positief is dan dient te worden behandeld. Als dit inmiddels negatief is geworden dan hoeft geen verdere actie te worden ondernomen.(Single centre studie!) Er kan bij teken van inflammatie of infectie echter ook een behandeling overwogen worden.
• In principe mag tijdens een fase van SBP geen ontlastende paracentese  plaatsvinden.
• Het lukt in meer dan 90% van de gevallen om de infectie afdoende te bestrijden. Toch overleeft ongeveer 30% van de patiënten met SBP de ziekenhuisopname niet. Bij 70% van de overledenen is de doodsoorzaak een hepato-renaal syndroom. Nierfunctiestoornissen die uit kunnen monden in het hepato-renaal syndroom doen zich voor bij 30-40% van de patiënten met SBP. Het optreden van de nierfunctiestoornissen kan in een groot gedeelte van de gevallen worden voorkomen door binnen 6 uur na het stellen van de diagnose intraveneus albumine toe te dienen in een dosering van 1,5 g/kg lichaamsgewicht en door dit op de derde dag te herhalen in een dosering van 1 g/kg lichaamsgewicht.

Profylaxe Secundaire profylaxe

• patiënten die eerder een periode van SBP hebben doorgemaakt, zij moeten continu norfloxacine gebruiken in een dosering van 400 mg/d

Primaire profylaxe

• bij patiënten met een eiwitconcentratie in de ascites-vloeistof <15 g/l met een sterk gestoorde leverfunctie (Child score>9) of een gestoorde nierfunctie (crea>1.2mg/dl, BUN >25mg/dl of Na <130mg/l) kan een profylaxe met norfloxacin in een dosering van 400 mg/d overwogen worden,
• patiënten met een gastro-intestinale bloeding bij of gedurende de opname  moeten vanaf het optreden van de bloeding gedurende tenminste 7 dagen ceftriaxone gebruiken.

Prognose De gemiddelde levensverwachting na een doorgemaakte SBP is 6 maanden. De een jaar mortaliteit 31-93%. Na genezing dient dan ook te worden nagegaan of de patiënt in aanmerking komt voor een orthotope levertransplantatie.

Literatuur:

1. Sort P, Navasa M, Arroyo V, Aleguer X, Planas R, Ruiz-del-Arbol L, Castells L, Vargas V, Soriano G, Guevara M, Ginès P, Rodés J. Effect of intravenous albumin in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403-9.
2. Rimola A, García-Tsao G, Navasa M, Piddock LJV, Planas R, Bernard B, Inadomi JM and the International Ascites Club. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. J Hepatol 2000;32:142-53.
3. Fernandez J, Navasa M Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis. Gastroenterology 2007; 133:818-24
4. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis.
   
5. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol. 2010 Sep;53(3):397-417
6. Wiest R, Krag A, Gerbes A Spontaneous bacterial peritonitis: recent guidelines and beyond Gut 2012; 61 297-310

Auteur AJA 2-2000
Revisie  SAB/NDE 5-2012