Trombocytopenie en Immuun trombocytopenie (ITP)
Een trombocytopenie is een veel voorkomend symptoom en kan gezien worden bij een groot aantal aandoeningen. Een trombocytopenie kan worden veroorzaakt door een verminderde aanmaak van trombocyten in het beenmerg (zoals bij een MDS, bij deficiënties of medicatie) of door toegenomen verbruik/afbraak. Tevens kan er sprake zijn van een pseudotrombocytopenie door trombocyten aggregatie in EDTA. Bij een trombocytopenie geeft het bloedbeeld vaak al richting voor de onderliggende oorzaak en het is dan ook van belang altijd een leukocyten differentiatie en beoordeling van het rode bloedbeeld aan te vragen. De meest voorkomende oorzaken van een trombocytopenie worden weergegeven in tabel 1.
Bij een geïsoleerde trombocytopenie wordt gedacht aan een immuun trombocytopenie (ITP), eerder ook bekend als immuun trombocytopenische purpura. Dit is een geïsoleerde verworven trombocytopenie. Bij een ITP is er sprake van een immuun gemedieerde ziekte, waarbij er auto-antistoffen worden gevorm tegen de trombocyten, die vervolgens worden afgebroken. De klachten bij presentatie zijn zeer uiteenlopend: van slechts hematomen tot ernstige gastro-intestinale of intracerebrale bloedingen. Naast een primaire ITP kan ook een secundaire ITP worden gezien. Dit kan voorkomen bij o.a. CLL, systemische auto-immuunziekten en een H. pylori infectie. De diagnose ITP wordt gesteld door andere oorzaken van een trombocytopenie uit te sluiten middels de hieronder weergegeven diagnostiek. Om een ITP vast te stellen is het volgens de Nederlandse richtlijn niet noodzakelijk om een beenmerg punctie te verrichten. Wel kan er een beenmergpunctie worden verricht wanneer er wordt getwijfeld aan de diagnose of wanneer er sprake is van een therapie refractaire ITP.
Diagnostiek:
In de anamnese wordt aandacht besteed aan:
Bij het vermoeden op een ITP moet het volgende aanvullende onderzoek worden ingezet 1:
Het is niet noodzakelijk om een beenmergpunctie te doen voor het stellen van de diagnose ITP. Dit kan wel worden overwogen bij een therapie refractaire ITP.
Behandeling:
De Nederlandse richtlijn raadt niet aan elke patiënt met een ITP direct te behandelen. Dit moet individueel worden bepaald aan de hand van onder andere het trombocyten getal en de bloedingsneiging. Indien er onvoldoende effect wordt bereikt op de eerste lijn therapie, wordt patiënt verwezen naar een hematoloog.
Voor de eerstelijns behandeling kan gekozen worden uit dexamethason (1e keus) of prednison (wanneer wordt verwacht dat patiënt intolerant is voor dexamethason):
Dexamethason: 40mg per dag gedurende 4 dagen, bij uitblijven van respons kan dit na 10 dagen worden herhaald.
Prednison: 1 mg/kg/dag gedurende maximaal 21 dagen waarna de prednison langzaam wordt afgebouwd. Bij onvoldoende respons wordt de prednison versnel afgebouwd.
Behandeling bij bloedingen
Bij lichte (slijmvlies) bloedingen;: Tranexeminezuur max 4d 1000mg
Bij Ernstige bloedingen: IVIG 1 gram/kg/dag gedurende 1-2 dagen gecombineerd met dexamethasons 40mg of methylprednison 1000mg. Bij vitale bloedingen dient trombocyten transfusie gegeven te worden naast de IVIG en corticosteroïden.
Oorzaken van trombocytopenie:
Pseudotrombocytopenie
Verminderde aanmaak
Toegenomen verbruik
Samenstelling:
L. Hardi en A. Cornelisse, 2021
Bronnen:
Nederlandse richtlijn ITP 2020
American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia.
Een trombocytopenie is een veel voorkomend symptoom en kan gezien worden bij een groot aantal aandoeningen. Een trombocytopenie kan worden veroorzaakt door een verminderde aanmaak van trombocyten in het beenmerg (zoals bij een MDS, bij deficiënties of medicatie) of door toegenomen verbruik/afbraak. Tevens kan er sprake zijn van een pseudotrombocytopenie door trombocyten aggregatie in EDTA. Bij een trombocytopenie geeft het bloedbeeld vaak al richting voor de onderliggende oorzaak en het is dan ook van belang altijd een leukocyten differentiatie en beoordeling van het rode bloedbeeld aan te vragen. De meest voorkomende oorzaken van een trombocytopenie worden weergegeven in tabel 1.
Bij een geïsoleerde trombocytopenie wordt gedacht aan een immuun trombocytopenie (ITP), eerder ook bekend als immuun trombocytopenische purpura. Dit is een geïsoleerde verworven trombocytopenie. Bij een ITP is er sprake van een immuun gemedieerde ziekte, waarbij er auto-antistoffen worden gevorm tegen de trombocyten, die vervolgens worden afgebroken. De klachten bij presentatie zijn zeer uiteenlopend: van slechts hematomen tot ernstige gastro-intestinale of intracerebrale bloedingen. Naast een primaire ITP kan ook een secundaire ITP worden gezien. Dit kan voorkomen bij o.a. CLL, systemische auto-immuunziekten en een H. pylori infectie. De diagnose ITP wordt gesteld door andere oorzaken van een trombocytopenie uit te sluiten middels de hieronder weergegeven diagnostiek. Om een ITP vast te stellen is het volgens de Nederlandse richtlijn niet noodzakelijk om een beenmerg punctie te verrichten. Wel kan er een beenmergpunctie worden verricht wanneer er wordt getwijfeld aan de diagnose of wanneer er sprake is van een therapie refractaire ITP.
Diagnostiek:
In de anamnese wordt aandacht besteed aan:
- Bloedingsneiging
- Doorgemaakte infecties
- Medicatie
- Alcoholgebruik
- Reizen
Bij het vermoeden op een ITP moet het volgende aanvullende onderzoek worden ingezet 1:
- Volledig bloedbeeld, reticulocyten, Leukocyten en differentiatie, trombocyten in citraat en microscopische beoordeling rode bloedbeeld.
- ABO en Rhesus bloedgroep.
- PT en aPTT, eiwitspectrum en bij hemolyse: directe antiglobuline test (DAT).
- Vitamine B12 en foliumzuur
- TSH en fT4
- CMV, EBV, HIV en HCV serologie, onafhankelijk van risico profiel of achtergrond.
- Zwangerschapstest
- Helicobacter Pylori test (ademtest of antigeen test in faeces)
- Echo abdomen om de milt grootte vast te stellen
Het is niet noodzakelijk om een beenmergpunctie te doen voor het stellen van de diagnose ITP. Dit kan wel worden overwogen bij een therapie refractaire ITP.
Behandeling:
De Nederlandse richtlijn raadt niet aan elke patiënt met een ITP direct te behandelen. Dit moet individueel worden bepaald aan de hand van onder andere het trombocyten getal en de bloedingsneiging. Indien er onvoldoende effect wordt bereikt op de eerste lijn therapie, wordt patiënt verwezen naar een hematoloog.
Voor de eerstelijns behandeling kan gekozen worden uit dexamethason (1e keus) of prednison (wanneer wordt verwacht dat patiënt intolerant is voor dexamethason):
Dexamethason: 40mg per dag gedurende 4 dagen, bij uitblijven van respons kan dit na 10 dagen worden herhaald.
Prednison: 1 mg/kg/dag gedurende maximaal 21 dagen waarna de prednison langzaam wordt afgebouwd. Bij onvoldoende respons wordt de prednison versnel afgebouwd.
Behandeling bij bloedingen
Bij lichte (slijmvlies) bloedingen;: Tranexeminezuur max 4d 1000mg
Bij Ernstige bloedingen: IVIG 1 gram/kg/dag gedurende 1-2 dagen gecombineerd met dexamethasons 40mg of methylprednison 1000mg. Bij vitale bloedingen dient trombocyten transfusie gegeven te worden naast de IVIG en corticosteroïden.
Oorzaken van trombocytopenie:
Pseudotrombocytopenie
- EDTA
- Congenitale afwijkingen met reuzentrombocyten
Verminderde aanmaak
- Deficiënties
- Alcohol
- medicamenteus
- Beenmerg verdringing
- MDS
- Congenitale afwijkingen
- Hypo- of hyperthyreoïdie
Toegenomen verbruik
- ITP
- Hypersplenisme
- Infectie (o.a. CMV,EMV, HIV, HCV, Dengue, malaria)
- H. pylori
- DIS
- TTP
- HUS
- HIT
- Medicamenteus
- Systemische auto-immuunziekten (SLE, reuma, antifosfolipidensyndroom)
- Ziekte van von Willebrand type IIb
Samenstelling:
L. Hardi en A. Cornelisse, 2021
Bronnen:
Nederlandse richtlijn ITP 2020
American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia.