Klinisch protocol bij staphylococcus aureus bacteriemie

Definitie:

Staphylococcus aureus bacteriemie (SAB):

Groei van S. aureus in één of meer bloedkweken.

Ongecompliceerde vs. gecompliceerde S. aureus bacteriemie: 

1. community acquired S. aureus bacteriemie; positieve bloedkweek die afgenomen is bij opname of gedurende de eerste 48u van de  opname. Bij community acquired S. aureus bacteriemie is er vrijwel altijd sprake van een gecompliceerde S. aureus bacteriemie. Hierbij is er een sterk verhoogde kans op een gecompliceerd beloop met grote kans op endocarditis en/of strooihaarden.
   
2. hospital acquired S. aureus bacteriemie; positieve bloedkweek ten tijde van opname anders dan punt 1. Bij hospital acquired S. aureus bacteriemie is er een veel kleinere kans op een gecompliceerd beloop.
   
3. health-care associated S. aureus bacteriemie; positieve bloedkweek die afgenomen is bij opname of gedurende de eerste 48u van de  opname, bij een patiënt die in de voorgaande 3 maanden opgenomen was in een verpleeg- of ziekenhuis of die hemodialyse onderging.
   

 
Conform de richtlijn S aureus bacteriemie, dient bij alle patiënten met een SAB een klinisch consult te worden gevraagd aan het A-team voor advies over de verdere diagnostiek en behandeling.


Gecompliceerde Staphylococcus aureus bacteriemie:

S. aureus bacteriemie wordt als gecompliceerd beschouwd bij:

• community acquisition
• aanwezigheid van een permanent vreemd lichaamsmateriaal, zoals kunstklep, cardiac device, vaatprothese of gewrichtsprothese
• een voorgeschiedenis van endocarditis, een hartklepaandoening of intraveneus drugsgebruik;
• een onbekende porte d’entrée
• aanwijzingen voor strooihaarden
• het starten van adequate behandeling >48 uur na afname van de initiële positieve bloedkweek
• een positieve follow-up bloedkweek >48 uur na start adequate behandeling
• het persisteren van koorts >72 uur na afname van de initiële positieve bloedkweek
• een niet verwijderd focus.

Kliniek:

• Lichamelijk onderzoek naar porte déntree en infectieuze strooihaarden ( nieuwe souffles, aanwijzingen voor spondylodiscitis, Janeway laesies en Osler’s nodes, splinterbloedinkjes, neurologische uitval).
• Vervolgen temperatuursverloop. Bij een SAB, zeker in geval van endocarditis is het niet ongebruikelijk dat de koorts pas daalt 3-5 dagen na starten van de therapie.

Diagnostiek:

• Vervolgen ontstekingswaarden (CRP en leukocyten 3 maal per week.
• Controle bloedkweek 48-72 u na starten behandeling.
• Trans-thoracale echo-cor <48 uur na positieve bloedkweek (eerder bij vermoeden endocarditis met hemodynamische instabiliteit). De sensibiliteit van een TTE voor vegetaties is laag (30 %). Bij negatieve TTE, progressief kleplijden of  operatie indicatie dient ook een trans-oesofageale echo (TEE) plaats te vinden. Tevens icc oogarts. Zie protocol endocarditis

• PET-CT om klinisch niet-manifeste strooihaarden op te sporen en in elk geval bij patiënten met persisterende koorts.

 
Behandeling gecompliceerde SAB:

Niet-medicamenteus:

• Verwijderen van intraveneuze katheters en devices zo mogelijk.
• Drainage van abcessen.
• Operatief ingrijpen (bijvoorbeeld bij endocarditis of osteomyelitis).

Medicamenteus:

• Intraveneuze continue toediening van flucloxacilline à 12 gram/24 uur per continu infuus, mits goede nierfunctie
• Toevoegen van gentamicine is niet geïndiceerd

• Aanpassing antibiotica bij resistentie voor flucloxacilline of allergie (allergie voorkeur cefuroxim boven vancomycine).
• Behandelduur minimaal 6 weken iv , maar langer afhankelijk van kliniek (moeizame behandeling abcessen/strooihaarden, afhankelijk van kliniek en ontstekingsparameters). Behandeling kan onder voorwaarden thuis via PICC lijn en  specialistische thuiszorg.
• Nierinsufficiëntie:  Dosisaanpassing bij eGFR <30; 6-8 gram/24 uur. Bij herstel van nierfunctie dosis weer verhogen vanwege risico op onder behandeling.
• Flucloxacillinespiegel alleen bij klinische achteruitgang, bij ernstige verslechtering van de nierfunctie of bij een eGFR <30ml/min. Niet afnemen uit infuusarm. Streefwaarde: 25-50 mg/l.

 

Ongecompliceerde Staphylococcus aureus bacteriemie:

Van een ongecompliceerde SAB kan worden gesproken als deze in het ziekenhuis optreedt, lijn gerelateerd is en snel wordt onderkend en behandeld. Ook in deze situatie kan een SAB een enkele keer gecompliceerd verlopen (zie boven). In dat geval dient het protocol voor gecompliceerde SAB te worden gevolgd.   
 
Definitie: S aureus bacteriemie die niet voldoet aan de definitie van een gecompliceerde S aureus bacteriemie.

Diagnostiek/behandeling ongecompliceerde SAB:

• Bij een ongecompliceerde SAB is er in principe geen reden echocardiografie te verrichten wanneer er een snelle respons is op therapie en er klinisch geen tekenen van endocarditis zijn.
• Dosering:  flucloxacilline 6 gram / 24 uur conitinue IV
• Behandelduur: minimaal 2 weken, in overleg met het A-team eventueel te verkorten of om te zetten in orale therapie afhankelijk van het beloop.

Auteur: N. Delfos, 11-2018

Bronnen:
1.    Landman et al, Evaluatie van de diagnostiek en behandeling van bacteriëmie door Staphylococcus aureus, Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3376
2.    IDSA Guidelines, Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America, CID 2009:49
3.    ESC guidelines, Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009), European Heart Journal (2009) 30, 2369–2413
4.    SWAB richtlijnen
5.    Thwaites et al. Clinical management of Staphylococcus aureus bacteraemia. Lancet infect. Dis 2011;11:208-22