Acute monoartritis
Inleiding
De definitie van acute monoartritis is ontsteking van slechts 1 gewricht, ontstaan < 24 uur na begin van de gewrichtsklachten. De differentiaaldiagnose is uitgebreid. De diagnose die echter nooit gemist mag worden is septische artritis aangezien dit directe gevolgen heeft voor behoud van het gewricht en kan leiden tot systemische sepsis. Bij verdenking op septische artritis dient dan ook na afname van bloedkweken en een gewrichtspunctie, gestart te worden met intraveneuze antibiotica (zie hieronder) en dient overleg plaats te vinden met de dd orthopedisch chirurg over het afnemen van gewrichtsbiopten voor kweek en het spoelen van het gewricht op OK.
Indien er verdenking is op een geinfecteerde gewrichtsprothese dient vooraf aan een gewrichtspunctie eerst contact opgenomen te worden met de dd orthopedisch chirurg. Meer informatie over de behandeling is te vinden op: Regionaal protocol behandeling geinfecteerde gewrichtsprothese (PJI)
Symptomen artritis
Beperking van de gewrichtsfunctie met pijn, zwelling (vocht), warmte en roodheid van het gewricht.
Oorzaken van acute monoartritis
Meest voorkomende oorzaken:
Minder frequent voorkomende oorzaken:
Oorzaken van een gezwollen of pijnlijk gewricht zonder artritis zijn:
Contusie, fractuur, meniscusletsel, bandletsel (haemartros), artrose, stase van vocht (bij DVT of oedeem), Bakerse cyste, neoplasmata, aseptische botnecrose (mn heup, steroïden ?), bursitis
Diagnostiek
Gewrichtspunctie:
Uitvoering afhankelijk van expertise door arts-assistent of dienstdoende internist (eventueel echogeleid), orthopedisch chirurg of echogeleid door radioloog. Punctie van gewrichtsprothese alleen na overleg orthopedisch chirurg.
Normaal gewrichtsvocht is helder en licht geel van kleur. Het verkregen synoviaal vocht moet worden beoordeeld op:
X-gewricht:
Over het algemeen niet zinvol in acute fase. Indien anamnestisch recent trauma fractuur/dislocatie uitsluiten.
Serologie:
Alleen op indicatie borrelia, yersinia. A-streptolysine titer (AST) bij verdenking reactieve artritis na keelontsteking.
Behandeling
Septische artritis met onbekende verwekker
1e keus :
Flucloxacilline 6 gram/24 uur iv + gentamicine 5 mg/kg iv maximaal 3 dagen
2e keus (bijvoorbeeld bij allergie penicilline):
Cefuroxim 1500mg 3dd + gentamicine 5mg/kg iv maximaal 3 dagen
Duur totale antibiotische behandeling tenminste 6 weken; evt switch naar oraal na 2 weken intraveneuze therapie aan de hand van kweekuitslagen
Overleg met orthopedisch chirurg over indicatie spoelen gewricht en diepe biopten voor kweek als gewrichtsvocht niet conclusief is of een vals negatieve uitslag vermoed wordt.
Jicht of pseudojicht
NSAID's:
Niet bij creatinineklaring < 40 ml/min, kies dan colchicine of steroiden.
Naproxen begindosering 750 mg, vervolgens 500mg na 8 uur herhalen, vervolgens 3dd 250 mg tot crisis voorbij is. Indien onvoldoende effectief: indometacine 3dd 50 mg eerste dag, daarna 3dd 25 mg.
Bij risicofactoren voor maagschade (zoals leeftijd > 70 jaar, andere antistollingsmedicatie of ulcus in de voorgeschiedenis) dient tevens een protonpompremmer voorgeschreven te worden.
Colchicine:
Eerste dag: starten met 1 mg en 1 uur later nog eens 0,5 mg, vervolgens na 8 en 16 uur nog eens 0.5 mg.
Volgende dagen: 2 dd 0,5 mg. Bij klaring < 30 ml/min 1dd 0,5 mg.
Veel voorkomende bijwerkingen zijn diarree en/of maagdarmintolerantie.
Steroiden:
Prednisolon 1dd 30 mg p/o gedurende 5 dagen, vervolgens afbouwen met 10 mg per 5 dagen
Canakinumab en Anakinra:
Bij patiënten met frequente aanvallen van jichtartritis (≥ 3 aanvallen in de afgelopen 12 maanden), bij wie NSAID's, colchicine en herhaalde kuren met corticosteroïden niet in aanmerking komen kan gestart worden met canakinumab (nadeel hoge kosten; per injectie circa 11000 euro).
Anakinra, ook een IL-1 antagonist, wordt onderzocht als goedkoper alternatief voor canakinumab in behandeling van jicht (is al wel geregistreerd voor behandeling van RA)
Allopurinol, febuxostat en benzbromaron:
Urinezuur verlagende middelen alleen overwegen bij recidief.
Tijdens acute jichtaanval geen allopurinol geven.
Eerste keus is allopurinol. Starten met 1dd 100 mg. Per 4 weken met 100 mg verhogen tot effect is bereikt (meestal 300 mg)
Allopurinol kan ook gegeven worden bij een verminderde nierfunctie mits de dosering langzaam wordt verhoogd.
Bij onvoldoende effect of onaanvaardbare bijwerkingen is febuxostat tweede keus, benzbromaron is derde keus.
Vermijden van risicofactoren voor jicht: hydrochloorthiazide, purines (vlees, zeevruchten), alcohol (met name bier) en overgewicht. Beschermend zijn zuivelproducten en koffie.
Lyme artritis
Doxycycline 2 dd 100 mg po gedurende 14 dagen
Indien eerdere behandeling met doxycycline niet succesvol is:
Ceftriaxon iv 2000mg 1dd gedurende 14 dagen
Bij allergie voor doxycycline:
Amoxycilline 4dd 500 mg gedurende 30 dagen
Uitvoering gewrichtspunctie:
Benodigdheden:
Literatuur:
Baker DG, Schumacher HR Jr Acute monoarthritis. N Engl J Med 1993; 329:1013-20
Neogi, Gout, clinical practice, N Engl J Med 2011; 364:443-452
Antibioticaboekje Rijnland Ziekenhuis
Acute Boekje
SWAB richtlijn
Auteur 2012: S. Anten
Revisie 10-2018: I. Abouyahya, AIOS reumatologie en S. Anten, internist
Inleiding
De definitie van acute monoartritis is ontsteking van slechts 1 gewricht, ontstaan < 24 uur na begin van de gewrichtsklachten. De differentiaaldiagnose is uitgebreid. De diagnose die echter nooit gemist mag worden is septische artritis aangezien dit directe gevolgen heeft voor behoud van het gewricht en kan leiden tot systemische sepsis. Bij verdenking op septische artritis dient dan ook na afname van bloedkweken en een gewrichtspunctie, gestart te worden met intraveneuze antibiotica (zie hieronder) en dient overleg plaats te vinden met de dd orthopedisch chirurg over het afnemen van gewrichtsbiopten voor kweek en het spoelen van het gewricht op OK.
Indien er verdenking is op een geinfecteerde gewrichtsprothese dient vooraf aan een gewrichtspunctie eerst contact opgenomen te worden met de dd orthopedisch chirurg. Meer informatie over de behandeling is te vinden op: Regionaal protocol behandeling geinfecteerde gewrichtsprothese (PJI)
Symptomen artritis
Beperking van de gewrichtsfunctie met pijn, zwelling (vocht), warmte en roodheid van het gewricht.
Oorzaken van acute monoartritis
Meest voorkomende oorzaken:
- jicht
- septische artritis
- reactieve artritis
Minder frequent voorkomende oorzaken:
- Pseudojicht/chondrocalcinose (calciumpyrofosfaatkristallen)
- Infectieus: gonococcen, borrelia burgdorferi, TBC, viraal (HIV, HBV)
- Systeemziekten: RA (meestal polyartritis, in begin fase soms monoartritis), SLE/Sjogren (echter meestal polyarticulaire artritis, kan beginnen met vinger), artritis psoriatica, sarcoidose, Behcet, maligniteit
- Artrose (meestal knie), charcot voet, monosynovitis zonder aanwijsbare oorzaak
Oorzaken van een gezwollen of pijnlijk gewricht zonder artritis zijn:
Contusie, fractuur, meniscusletsel, bandletsel (haemartros), artrose, stase van vocht (bij DVT of oedeem), Bakerse cyste, neoplasmata, aseptische botnecrose (mn heup, steroïden ?), bursitis
Diagnostiek
Gewrichtspunctie:
Uitvoering afhankelijk van expertise door arts-assistent of dienstdoende internist (eventueel echogeleid), orthopedisch chirurg of echogeleid door radioloog. Punctie van gewrichtsprothese alleen na overleg orthopedisch chirurg.
Normaal gewrichtsvocht is helder en licht geel van kleur. Het verkregen synoviaal vocht moet worden beoordeeld op:
- bacteriën (Gram-kleuring en kweek), aanleveren in steriel kweekpotje of steriele ‘urinecontainer’
- kristallen (met polarisatiemicroscoop), aanleveren in spuit (zonder naald) of ‘urinecontainer’ bij afdeling pathologie, Buiten kantooruren in de koelkast van de pathologie. Patholoog op de hoogte stellen.
- op indicatie PCR op gonococcen, aanleveren in kweekpotje (kan uit zelfde potje als kweek) of reumafactor bij verdenking RA
X-gewricht:
Over het algemeen niet zinvol in acute fase. Indien anamnestisch recent trauma fractuur/dislocatie uitsluiten.
Serologie:
Alleen op indicatie borrelia, yersinia. A-streptolysine titer (AST) bij verdenking reactieve artritis na keelontsteking.
Behandeling
Septische artritis met onbekende verwekker
1e keus :
Flucloxacilline 6 gram/24 uur iv + gentamicine 5 mg/kg iv maximaal 3 dagen
2e keus (bijvoorbeeld bij allergie penicilline):
Cefuroxim 1500mg 3dd + gentamicine 5mg/kg iv maximaal 3 dagen
Duur totale antibiotische behandeling tenminste 6 weken; evt switch naar oraal na 2 weken intraveneuze therapie aan de hand van kweekuitslagen
Overleg met orthopedisch chirurg over indicatie spoelen gewricht en diepe biopten voor kweek als gewrichtsvocht niet conclusief is of een vals negatieve uitslag vermoed wordt.
Jicht of pseudojicht
NSAID's:
Niet bij creatinineklaring < 40 ml/min, kies dan colchicine of steroiden.
Naproxen begindosering 750 mg, vervolgens 500mg na 8 uur herhalen, vervolgens 3dd 250 mg tot crisis voorbij is. Indien onvoldoende effectief: indometacine 3dd 50 mg eerste dag, daarna 3dd 25 mg.
Bij risicofactoren voor maagschade (zoals leeftijd > 70 jaar, andere antistollingsmedicatie of ulcus in de voorgeschiedenis) dient tevens een protonpompremmer voorgeschreven te worden.
Colchicine:
Eerste dag: starten met 1 mg en 1 uur later nog eens 0,5 mg, vervolgens na 8 en 16 uur nog eens 0.5 mg.
Volgende dagen: 2 dd 0,5 mg. Bij klaring < 30 ml/min 1dd 0,5 mg.
Veel voorkomende bijwerkingen zijn diarree en/of maagdarmintolerantie.
Steroiden:
Prednisolon 1dd 30 mg p/o gedurende 5 dagen, vervolgens afbouwen met 10 mg per 5 dagen
Canakinumab en Anakinra:
Bij patiënten met frequente aanvallen van jichtartritis (≥ 3 aanvallen in de afgelopen 12 maanden), bij wie NSAID's, colchicine en herhaalde kuren met corticosteroïden niet in aanmerking komen kan gestart worden met canakinumab (nadeel hoge kosten; per injectie circa 11000 euro).
Anakinra, ook een IL-1 antagonist, wordt onderzocht als goedkoper alternatief voor canakinumab in behandeling van jicht (is al wel geregistreerd voor behandeling van RA)
Allopurinol, febuxostat en benzbromaron:
Urinezuur verlagende middelen alleen overwegen bij recidief.
Tijdens acute jichtaanval geen allopurinol geven.
Eerste keus is allopurinol. Starten met 1dd 100 mg. Per 4 weken met 100 mg verhogen tot effect is bereikt (meestal 300 mg)
Allopurinol kan ook gegeven worden bij een verminderde nierfunctie mits de dosering langzaam wordt verhoogd.
Bij onvoldoende effect of onaanvaardbare bijwerkingen is febuxostat tweede keus, benzbromaron is derde keus.
Vermijden van risicofactoren voor jicht: hydrochloorthiazide, purines (vlees, zeevruchten), alcohol (met name bier) en overgewicht. Beschermend zijn zuivelproducten en koffie.
Lyme artritis
Doxycycline 2 dd 100 mg po gedurende 14 dagen
Indien eerdere behandeling met doxycycline niet succesvol is:
Ceftriaxon iv 2000mg 1dd gedurende 14 dagen
Bij allergie voor doxycycline:
Amoxycilline 4dd 500 mg gedurende 30 dagen
Uitvoering gewrichtspunctie:
- in liggende positie suprapatellair (1 cm boven de patella) kan zowel mediaal als lateraal, is de eenvoudigste benadering. Naald in 60 graden hoek richting kniegewricht bewegen.
- in liggende positie midpatellair ook mogelijk zowel mediaal als lateraal
- infrapatellaire benadering kan alleen in zittende positie
Benodigdheden:
- twee 10 cc spuiten
- steriele handschoenen
- groene naald
- chloorhexidine
- 2x steriel gaas 10 x 10
- 2 steriele ‘urinecontainers’
- 1 steriel kweekpotje
Literatuur:
Baker DG, Schumacher HR Jr Acute monoarthritis. N Engl J Med 1993; 329:1013-20
Neogi, Gout, clinical practice, N Engl J Med 2011; 364:443-452
Antibioticaboekje Rijnland Ziekenhuis
Acute Boekje
SWAB richtlijn
Auteur 2012: S. Anten
Revisie 10-2018: I. Abouyahya, AIOS reumatologie en S. Anten, internist