Protocol behandeling en steroïdafbouwschema polymyalgia rheumatica (PMR) en arteriitis temporalis (AT)/reuzencelarteriitis (GCA)


PMR

Dosering prednisolon:

• Start prednisolon 1dd 20 mg oraal voor 2 weken
• Verlaag vervolgens de dagdosis met 2.5 mg per 2 weken tot 10 mg/dag
• Verlaag dan de dagdosis met 1 mg per 4 weken tot 0 mg (toedieningsvorm: drank 1 mg/ml)

Dosering prednisolon, schema met gereduceerde dosis (cumulatieve dosisreductie 1400 mg prednisolon)

• Dit schema geeft een licht verhoogd risico op recidief klachten vergeleken met bovenstaand schema, maar resulteert in een cumulatieve dosisreductie van 1400 mg prednisolon gedurende het eerste jaar. Gezien het verhoogd recidiefrisico dit schema alleen gebruiken voor PMR en niet voor AT/GCA. Zie ook enquête onderaan deze pagina.

 

• Start prednisolon 1dd 20 gedurende 5 dagen
• vervolgens 1dd 15 mg gedurende 1 week
• 1dd 12.5 mg gedurende 1 week
• 1dd 10 mg gedurende 1 week
• 1dd 7.5 mg gedurende 2 weken
• 1dd 7 mg gedurende 2 weken (toedieningsvorm: drank 1 mg/ml)
• Verlaag dan de dagdosis met 1 mg per 4 weken tot 0 mg (toedieningsvorm: drank 1 mg/ml)

Recidief symptomen:

• Bij recidiverende symptomen met stijging van CRP/BSE tijdens behandeling: terug naar laatste werkzame dosering + 2.5 mg en 8 weken handhaven
• Vervolgens opnieuw afbouwen naar laagste werkzame dosering en deze dosering handhaven gedurende 6 maanden indien dosis 7. 5 mg of lager, daarna opnieuw poging af te bouwen met 1 mg per maand.
• Bij laagst werkzame dosis >  7.5 mg, eerst 2e poging ondernemen afbouwen met 1 mg per maand tot < 7 .5 mg. Deze dosis 6 maanden handhaven en vervolgens met 1 mg per maand afbouwen.
• Bij recidiveren symptomen met stijging van CRP/BSE na het staken van de behandeling: begin opnieuw met prednison 1dd 20 mg
• Bij nogmaals recidiverende klachten tijdens afbouwen overweeg starten methotrexaat (MTX) als steroïdspaarder

 
Arteriitis temporalis/ reuzencelarteriitis

ACR criteria arteriitis temporalis: 

1. Leeftijd ≥  50jr
2. Nieuw ontstane hoofdpijn
3. Drukpijn a temporalis of < pulsatie
4. BSE ≥ 50 (let op, bepalingsmethode is van invloed op uitslag. In Alrijne micro-BSE aanvragen)
5. Positief a temporalis biopt: Vasculitis met vnl mononucleaire cel infiltratie of granulomateus inflammatie, meestal met meerkernige reuscellen

Indien ≥ 3 vd 5 aanwezig: Sensitiviteit 93,5%, Specificiteit 91,2%

De diagnose reuzencelarteriitis wordt gesteld met FDG-PET-CT.

Dosering prednisolon:

1. Met visusklachten: start methylprednisolon 1dd 1 gram iv voor 3 dagen, gevolgd door therapie zoals bij arteriitis temporalis zonder visusklachten
2. Zonder visusklachten: start prednisolon 1dd 40 mg oraal voor 4 weken, gevolgd door onderstaande schema (1-3)
   1. Verlaag de dagdosis met 10 mg per 4 weken tot 20 mg/dag
   2. Verlaag vervolgens de dagdosis met 2.5 mg per 2 weken tot 10 mg/dag
   3. Verlaag dan de dagdosis met 1 mg per 4 weken tot 0 mg  (toedieningsvorm: drank 1 mg/ml)

Recidief symptomen:

• Bij recidiverende symptomen met stijging van CRP/BSE tijdens behandeling: terug naar laatste werkzame dosering + 5 mg en 8 weken handhaven, daarna opnieuw afbouwen volgens bovenstaand schema
• Bij recidief symptomen met stijging van CRP/BSE na het staken van de behandeling: begin opnieuw met prednison 1dd 40mg
• Bij nogmaals recidiverende klachten tijdens afbouwen overweeg toevoegen methotrexaat (MTX) als steroïdspaarder

 
Glucocorticoid-sparende medicatie

MTX:

• Start 10 mg 1x per week. Vermeld hier uitdrukkelijk bij dat dosering 1x per week is en niet 1x per dag.
• Vervolgens elke 2 wkn met 2.5 mg opbouwen met vooraf bloedbeeld, nierfunctie en leverenzymen tot 15 mg of 17.5 mg (afhankelijk van effect). Het maximale effect wordt vaak pas na 6-8 weken bereikt. Maximale MTX dosis 25 mg
• De dag na inname van MTX: 5 mg foliumzuur 1x per week.
• Prednison afbouwen volgens bovenstaand schema als MTX 15 mg

Tocilizumab

• Tocilizumab is een monoklonaal antilichaam tegen de IL-6 receptor (IL-6R). Indien patiënt niet respondeert op MTX danwel een contra-indicatie of bijwerkingen heeft op MTX kan voor tocilizumab gekozen worden. Op dit moment kunnen patiënten in Alrijne Ziekenhuis met tocilizumab behandeld worden voor reuzencelarteriitis en arteriitis temporalis.
  • Dosering tocilizumab 162 mg/week s.c. (zelftoediening via injectiepen)
  • Aanmelden RUBRIC register
  • Monitoring leverenzymen:
    • elke 4-8 weken gedurende de eerste 6 maanden. Daarna elke 12 weken.
    • ASAT of ALAT 1-3 keer verhoogd: pas dosering van andere DMARDS aan en indien geen effect verlaag toedieningsfrequentie tocilizumab naar 1x per 2 weken
    • ASAT of ALAT 3-5 keer verhoogd: stop tocilizumab tot leverenzymen < 3x verhoogd, dan conform advies 1-3 keer verhoogd 
    • ASAT of ALAT 5 keer verhoogd: stop tocilizumab

Aanvullende informatie

Acetylsalicylzuur

• voor de toevoeging van acetylsalicylzuur aan de behandeling bestaat onvoldoende bewijs in de literatuur. 

Osteoporose preventie

1. Start bij iedereen calcium/vitamine D suppletie ongeacht dosis en duur van behandeling:
   1. Vitamine D: colecalciferol tabletten 1dd 800IE of drank 100.000 EH per 3 maanden
   2. Calcium: ip is 4 zuivelproducten per dag voldoende, dat wil zeggen 1000-1200 mg calcium (= bijvoorbeeld 4 plakjes kaas), anders is calciumsuppletie nodig: in de praktijk blijkt meestal 500 mg per dag voldoende
   3. Verkrijgbaar in combinatietablet 1dd1 calciumcarbonaat/​colecalciferol 500/800
2. Start bisfosfonaat indien verwachting langer dan 3 maanden/jaar > 7.5 prednison per dag en mits kreatinineklaring >30mL/min
   1. alendroninezuur 1x per week 70mg per os
   2. Bij bijwerkingen of beperkte compliance overweeg switch resp. risedroninezuur 1x per week 35mg of zoledroninezuur 5 mg iv een maal per jaar

 
Glucose en bloeddruk

• Controleer minimaal na 2 weken en na 6 weken de bloeddruk en de glucoseconcentratie ivm het risico op steroïd geïnduceerde hypertensie en diabetes mellitus.
• Bij steroïden geïnduceerde DM overweeg prednison in 2 giften per dag te geven

 
Infectiepreventie voorafgaand aan starten prednisolon en MTX
 
FDG-PET-CT:

• De diagnostiek reuzencelarteriitis kan vrijwel alleen met FDG-PET gesteld worden. Bij twijfel over de diagnose PMR kan ook gebruikt gemaakt worden van FDG-PET. In Alrijne Ziekenhuis is hier veel ervaring mee opgedaan. 

Bronnen

1. UpToDate, NTvG, NHG
2. Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis: A Systematic Review. Buttgereit et al. JAMA 2016 Jun 14;315(22):2442-58.
3. ACR richtlijn 2010 prevention glucocorticoid induced osteoporosis. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%20GIOP_Guidelines_Nov_2010.pd
4. Buttgereit F, Dejaco C, Matteson EL, Dasgupta B. Polymyalgia Rheumatica and Giant Cell Arteritis: A Systematic Review. JAMA. 2016 Jun 14;315(22):2442-58.
5. Buonfrate D, Requena-Mendez A, Angheben A, Muñoz J, Gobbi F, Van Den Ende J, Bisoffi Z (2013) Severe strongyloidiasis: a systematic review of case reports. BMC Infect Dis.
6. Mejia R, Nutman TB (2012) Screening, prevention, and treatment for hyperinfection syndrome and disseminated infections caused by Strongyloides stercoralis. Curr Opin Infect Dis. 25(4):458-63
7. Campbell AM, Martin JR, Erstad BL. Corticosteroid Tapering Regimens in Rheumatic Disease: A Systematic Review. J Clin Rheumatol. 2018 Oct 23.

Auteurs:
A. Westgeest, ANIOS interne geneeskunde
C. Rothuizen, AIOS interne geneeskunde
S. Anten, internist
Juni 2017

Revisie mei 2020
S. Anten