Protocol diabetesregulatie in het ziekenhuis

Dit protocol geldt voor diabetesregulatie bij volwassen klinische patiënten (uitgezonderd IC) in Alrijne Ziekenhuis.

Wanneer een patiënt met diabetes opgenomen wordt:
Spreek in principe altijd een glucose dagcurve af, bestaande uit 4 punten: nuchter (N), voor de lunch (VL), voor het avondeten (VA), voor het slapen (VS).
Vraag je altijd af of je verwacht dat tijdens opname ontregeling kan optreden, dit is zo wanneer:

• De patient erg ziek is, mogelijk minder eet, immobiel is,
• Rondom een operatie nuchter is, tijdelijk minder eet,
• Er sondevoeding gegeven gaat worden,
• Er veranderingen zijn in medicatie (bv. behandeling met corticosteroïden),
• Er een vermindering is van nierfunctie (orale bloedglucose verlagende middelen krijgen een langere halfwaardetijd, zie bijgevoegde tabel).

Vraag je daarnaast af: wat voor type diabeet het is, wie normaal de controles doet en wat voor medicatie iemand gebruikt; insuline of alleen orale medicatie.  Bij insuline gebruik is het belangrijk om te weten of de patient eenmaal per dag langwerkend insuline spuit, een combinatie van kort (3 dd bij de maaltijd) en langwerkend insuline (1 dd meestal ’s avonds) gebruikt of tweemaal daags een mix insuline (zie voor soorten insuline de bijgevoegde tabel).

Consult interne:

• Wanneer een diabeet die insuline gebruikt bij opname al ontregeld is (glucose >15/<5),
• Wanneer een diabeet die insuline gebruikt waarschijnlijk niet gaat eten, ernstig ziek is, sondevoeding gaat krijgen.
• Wanneer een diabeet een continue insulinepomp heeft.
• Bij een diabetes de novo

De consulent interne vraagt zo nodig de diabetes verpleegkundige in consult.

Peri-operatieve zorg/schema’s:

• Wanneer een patiënt met insuline vooraf goed gereguleerd is en geen continue insulinepomp heeft dan kan diabetesmedicatie worden aangepast volgens onderstaand schema (zie ook  het protocol “Peroperatieve behandeling van volwassenen met diabetes mellitus” , te vinden op iDocs). Beleid hangt af van wat de patiënt gebruikt:
  • Orale bloedglucose verlagende medicatie:  de tabletten niet innemen de ochtend voor de operatie. Als de patiënt na de operatie weer gaat eten kunnen de normale doseringen en tijden weer aangehouden worden.
  • Eenmaal daags langwerkend insuline (evt in combinatie met GLP-1 agonist): de dosis van de langwerkende insuline (Lantus, Levemir, Tresiba, Insulatard) kan op de avond  voor de operatie gewoon toegediend worden. Bij eten na de operatie kan die avond ook de gewone hoeveelheid gespoten worden.
  • Eenmaaldaags langwerkend en driemaaldaags kortwerkend insuline (Lantus, Levemir, Tresiba, Insulatard en Apidra, Novorapid, Humalog): de dosis van de langwerkende insuline (Lantus, Levemir, Insulatard) kan op de avond voor de operatie gewoon worden toegediend. Geen kortwerkend insuline spuiten zolang de patiënt niet eet.
  • Tweemaal daags mix insuline (Novomix / Mixtard)  de dosis van de mix insuline kan op de avond voor de operatie gewoon toegediend worden, op de ochtend van de operatie geen insuline spuiten. Bij eten na de operatie kan die avond de gewone hoeveelheid gespoten worden.
• Bij lang nuchter blijven op de dag van de operatie een infuus starten volgens onderstaand schema:
  • Bij patiënten met totaal aantal EH insuline per dag <30 EH start 500 ml glucose 5% oplossing + 8 EH Insuman  per 8 uur
  • Bij patiënten met totaal aantal EH insuline per dag >30 EH start 500 ml glucose 5% oplossing + 12 EH Insuman  per 8 uur
  • Wanneer patienten minder dan 15 EH insuline of meer dan 60 EH insuline gebruiken per dag, neem contact op met de consulent interne.
• Controleer preoperatief en direct bij terugkomst op de afdeling de bloedglucosewaarde en de stand van het infuus.
• Bij een bloedglucosewaarde boven de 15, overweeg om de hoeveelheid insuline per 500 ml met 4 EH te verhogen als het infuus nog lang gecontinueerd moet word. Controleer na 2 uur.
• Bij een bloedglucosewaarde tussen de >7 en <15: laat het infuus zo staan en controleer elke 2 uur.
• Bij een bloedglucosewaarde <7:  overleg met de internist of het infuus moet worden aangepast, als patient mag eten, stop dan het infuus en hervat de normale medicatie.
• Wanneer een patient weer gaat eten, kan zijn normale medicatie herstart worden en de pomp gestaakt. Eventueel kan dan via onderstaande schema worden bijgespoten wanneer bloedsuikers <5 danwel >15 zijn. 
• Wanneer de bloedsuiker voor de operatie >20  is moet overwogen worden de operatie uit te stellen of direct contact op te nemen met de consulent interne.

Indien een patient sondevoeding krijgt:

I: Continue sondevoeding of parenterale voeding (24 uur per dag):

• Controleer altijd een glucose dagcurve en staak de kortwerkende insuline.
• Start een intraveneuze pomp, afhankelijk van de eenheden insuline die de patient normaal gebruikt. Bijvoorbeeld bij doseringen tot 30EH per 24 uur start pomp Insumanrapid op stand 1 (1 EH/uur), bij doseringen boven de 30EH per 24 uur start pomp op stand 2 (2 EH/uur).
• In de eerste uren elk uur controleren en zo nodig de stand van de pomp hierop aanpassen (bijvoorbeeld bij een bloedglucosewaarde >15 verdubbel de pomp gedurende 2 uur, controleer de bloedglucosewaarde en zet de pomp terug op de vorige stand wanneer de bloedglucosewaarde is gedaald tot een waarde >5 en <15).
• Bij een patient met verminderd bewustzijn: controleer elk uur de bloedglucosewaarde.
• Bij staken van de continue sonde voeding moet de insulinepomp ook gestaakt worden (overweeg de lijnen van de sondevoeding en insulinepomp met elkaar te verbinden zodat bij het staken van de een, de ander niet kan worden vergeten)!
• Als een patient langdurig eenzelfde hoeveelheid sondevoeding gebruikt kan overwogen worden om 1 dd langwerkende insuline te geven.

II: Bolus sondevoeding op tijden van de normale maaltijden: dit kan beschouwd worden als normale maaltijden en dus kan wanneer een patient redelijk gereguleerd is voorafgaand aan start van de sondevoeding een normaal 4 daags schema gecontinueerd blijven.

• Van belang is je te realiseren dat sondevoeding koolhydraatrijk is, en vaak snel tot een stijging van de bloedglucosewaarde leidt. Mogelijk zullen de doseringen van de kortwerkende insuline hierop moeten worden aangepast.

Bijspuitschema’s op de afdeling:
In principe geldt altijd dat er bij een kortdurende ontregeling bijgespoten wordt met kortwerkende insuline. Als er een langere ontregeling is of verwacht wordt, dan moet ook de vaste insulinehoeveelheid van de patient worden aangepast. Probeer altijd te achterhalen waarom iemand ontregelde glucoses heeft (eetpatroon, hypoglycemieen, hoeveelheid insuline gespoten, infectie, medicatie (bv prednison) etc).

1) Wanneer een patient lang opgenomen ligt en 4 dd insuline (bv. eenmaal daags lantus, en 3 maal daags apidra) gebruikt kan het volgende bijspuitschema gehanteerd worden.

• Geldt voor patienten die >15 EH en <60 EH per dag gebruiken, wanneer er minder of meer gebruikt wordt, overleg met consulent interne.
• Er wordt gestreefd naar een bloedglucosewaarde van tussen de 5 en de 15:
  • Bij kortdurende ontregeling wordt bijgespoten met kortwerkende insuline
  • Bij een (bij herhaling) nuchtere bloedglucosewaarde > 10 en <15 voeg 4 EH langwerkend insuline toe aan de normale dosis. Bij een nuchtere bloedglucosewaarde >15 en <20, voeg 4 EH langwerkend insuline toe aan de normale dosis.
  • Bij een preprandiale (voor de maaltijd) bloedglucosewaarde >15 en <20, geef 4 EH kortwerkend insuline extra (naast de normale dosering kortwerkend insuline). Controleer 2 uur na de maaltijd, wanneer bloedglucosewaarde nog steeds >15 voeg 4 EH extra toe.
  • Bij een preprandiale bloedglucosewaarde >20 en <25, geef 6 EH kortwerkend insuline extra (naast de normale dosering kortwerkend insuline). Controleer 2 uur na de maaltijd, wanneer bloedglucosewaarde nog steeds >15 voeg 4 EH extra toe.
  • Bij een nuchtere/preprandiale BS >25 neem contact op met consulent interne.
  • Realiseer je, dat wanneer een patient nuchter > 15 uitkomt, je zowel de langwerkende dosering insuline moet aanpassen op het volgende tijdstip, als de kortwerkende dosis die de patient dan bij het ontbijt moet krijgen volgens bovenstaand schema.   
  • Wanneer een patient bijvoeding gebruikt in de vorm van nutridrink als tussendoortjes realiseer je dat dit relatief veel koolhydraten bevat en kortwerkende insuline schema’s waarschijnlijk hieraan moeten worden aangepast.

2) Wanneer een patient lang opgenomen ligt en 2 dd insuline (tweemaal daags mix insuline) gebruikt kan het volgende bijspuitschema gehanteerd worden.

• Geldt voor patienten die >15 EH en <60 EH per dag gebruiken, wanneer er minder of meer gebruikt wordt, overleg met consulent interne.
• Er wordt gestreefd naar een glucose van tussen de 5 en de 15:
  • Bij kortdurende ontregeling wordt bijgespoten met kortwerkende insuline
  • Bij een bij herhaling nuchtere BS > 10 en <15 voeg 2 EH mix insuline toe aan de avonddosering, bij een nuchtere BS >15 en <20, voed 4 EH mix insuline toe.
    
  • Bij een bij herhaling preprandiale BS (voor het avond eten) >15 en <20, voeg 4 EH mix insuline toe aan de ochtenddosering en spuit zo nodig bij met kortwerkend insuline (naast de normale dosering mix insuline).
  • Bij een bij herhaling preprandiale BS (voor het avond eten) >20 en <25, voeg 6 EH mix insuline toe aan de ochtenddosering en spuit zo nodig bij met kortwerkend insuline (naast de normale dosering mix insuline).
  • Bij een preprandiale BS >25 neem contact op met consulent interne.
• Wanneer na bovenstaande aanpassingen de BS boven de 15 blijft, neem contact op met de consulent interne.

• Voor bovenstaand schema is het noodzakelijk dat er dagelijks een 4 punts glucose dagcurve wordt geprikt, totdat er een stabiele situatie is bereikt.

3) Wanneer een patient lang opgenomen ligt en 1 dd langwerkend insuline  insuline gebruikt kan het volgende bijspuitschema gehanteerd worden.

• Hou ook bij deze patienten altijd een 4 punts- dagcurve bij.
• Wanneer deze patienten nuchter <7 uitkomen, maar preprandiaal >10 en postprandiaal >15 uitkomen, start kortwerkend insuline bij de betreffende maaltijd.
• Meestal is bij de start van kortwerkend insuline 4 EH per maaltijd voldoende.
• Wanneer de glucose de hele dag te hoog is kan de dosering langwerkende insuline worden opgehoogd

Orale glucoseverlagers
Bij opname van een diabeet die orale glucoseverlagers gebruikt, moet besloten worden of deze medicatie door kan gaan of (tijdelijk) gestaakt dient te worden. Staken kan noodzakelijk zijn bij een verminderde nierfunctie (zie onderstaande tabel) of bij een vergrote kans op hypoglycemieen (bv bij verminderde intake). Als het nodig is om tabletten te staken kan bij hoge glucoses eventueel tijdelijk insuline gegeven worden.


Auteurs: 2014 M.Lips, N. Kelderman-Bolk, C.Eustatia-Rutten
2019 revisie dr Kelderman

 
Referenties:
Van Noord et al; Protocolised inpatient care of diabetes mellitus, The Netherlands Journal of Medicine 2012 (70) 9; 406-410.
Hirsch; Insulin Analogues, NEJM 2005 (352) 174-183.
Tack, Diamant, de Koning; Handboek Diabetes Mellitus, 4de druk 2012
Assink et al; Glucoseverlagers bij verminderde nierfunctie, Ned Tijdschrift v Geneeskunde 2014 (158): 1-9