Spondylodiscitis

Definitie: Spondylodiscitis omvat vertebrale osteomyelitis, spondylitis en discitis.

Pathogenese:
  1. Hematogeen
  2. Direct inoculum (na trauma of chirurgie)
  3. Per continuitatem via erbij gelegen weke delen

Ad1 en 2
Denk aan urogenitaal, huid, weke delen, respiratoir, geïnfecteerde intraveneuze katheter, postoperatieve wondinfectie, endocarditis, dentogeen  of gastro-intestinaal focus

NB. vaak geen focus terug te vinden!

Anamnese en lichamelijk onderzoek:
  • Nek- of rugpijn begint vaak acuut, progressief over weken tot maanden. Pijn ’s nachts het ergst. Radiculaire pijn kan ook voorkomen en de diagnose vertroebelen.
  • Koorts komt in ongeveer de helft van de patiënten voor. Een derde van de patiënten, voornamelijk met cervicale laesies, heeft neurologische symptomen.
  • Vragen gericht op focus(zie boven ad 1 en 2).
  • Bij lichamelijk onderzoek: lokale kloppijn, verminderde mobiliteit van de wervelkolom, blaasretentie, psoassign en evt neurologische uitval zoals een parese, gevoelsstoornissen, wortelprikkeling, verlaagde sfincterspanning.  Bovendien kunnen cervicale laesies zich presenteren met dysfagie of torticollis.

Differentiaal diagnose:
  • Metastasen in de wervelkolom
  • HNP
  • Degeneratieve afwijkingen
  • Epiduraal abces
  • Infectie elders bv pyelonefritis
  • Wervel fractuur

Diagnostiek

Laboratoriumonderzoek:
  • Bezinking/CRP (niet altijd afwijkend)
  • Leucocytose
  • Hb: ongeveer 70% van patiënten is anemisch
  • AF: verhoogd in ongeveer de helft van patiënten
Radiologie:
  • X-WK: screenend onderzoek, met name ter uitsluiting andere pathologie (bv wervelfractuur)
  • PET-CT: eerste keus onderzoek
  • MRI: in principe tweede keus onderzoek. Indicatie voor MRI: indien PET-CT niet binnen 24 uur plaats zal vinden en/of als er oordeel nodig is iom neuroloog/neurochirurg over anatomische situatie
Microbiologie:
  • Bloedkweek: positief in 50-70% van de gevallen, lager bij iatrogene/postoperatieve spondylodiscitis, hoger bij koorts
  • Biopsie: Altijd, tenzij bloedkweken al verwekker hebben opgeleverd! Meestal CT geleid. Insturen voor gram/kweek/mycobacterieel/schimmels en PA indien voldoende materiaal.
  • PCR: Alleen in individuele gevallen bij een  gecompliceerd beloop.
  • Serologie: Op indicatie, bv bij verdenking op Brucellosis of Entamoeba infectie
  • Verwekkers:
-    S.aureus 50%
-    Overig: mn gram negatieve bacteriën (na urineweginfecties), Pseudomonas en Candida (bij iv catheters of iv drugs), Gr B/G Streptococcen mn bij DM, tuberculose, afh van geografie (bv Brucellosis, Melioidosis, Salmonella, Entamoeba) en afhankelijk van immuunstatus.

Behandeling:

Opname:
  • Zonder neurologische symptomen: afdeling interne geneeskunde waarbij neurologie controleert op focale symptomen
  • Met neurologische symptomen: afdeling neurologie waarbij de interne geneeskunde in consult is
  • Consult cardioloog voor echo cor bij  hoog risico endocarditis (pre-existent hartfalen, kleplijden, gram pos. bacteriemie)
  • Focusonderzoek  

Medicamenteus (i.o.m. internist/medisch microbioloog):
  • Start Antibiotica na afname bloedkweken en punctie
  • Altijd parenteraal starten
  • Op geleide van gram/kweek
  • Empirisch bij onbekende verwekker: flucloxacilline 6 gram/ 24 uur en gentamicine 5 mg/kg 1 dd
  • Switch naar oraal indien mogelijk na 2 weken, indien goede klinische en biochemische respons.
  • Totale behandelingsduur minimaal 6 weken, afhankelijk van duur en uitgebreidheid 3-6 mnd

Ondersteunend:
  • Pijnstilling (Cave: obstipatie bij morfine-preparaten), overweeg brace
  • Overleg met neurochirurgie over mobilisatiebeperking
  • Fysiotherapie

Chirurgisch Afgezien van neurochirurgische consultatie voor biopsie
  • Bij myelumcompressie en (progressieve) neurologische symptomen: spoedindicatie! Slechtere prognose bij paralyseduur vanaf 24uur
  • Instabiliteit door uitgebreide botdestructie
  • Ernstige kyphose of falen van conservatieve therapie.
  • Overweeg drainage bij abcesvorming, chirurgisch danwel radiologisch-geleide punctie.

Follow-up (poli)klinisch met kliniek, lab en MRI.

 

Referenties:
  1. T. Gouliouris, A.H. Aliyu, N.M. Brown. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J. Antimicrob. Chemother. 2010; 65 suppl 3: iii11-24.
  2. G.S. Skaf, N.T. Domloj, M.G. Fehlings, C.H. Bouclaous, A.S. Sabbagh, Z.A. Kanafani, S.S. Kanj. Pyogenic Spondylodiscitis: An overview. J. Infect. Public Health 2010; 3, 5-16.
  3. L.Cottle, T. Riordan. Infectious Spondylodiscitis. J. Infect. 2008; 56: 401-412.
  4. UpToDate (www.uptodate.com) Vertebral osteomyelitis en discitis
  5. SWAB richtlijnen (www.swab.nl) Therapie – Botten en gewrichten


Auteurs: Claudia Ootjers, Sarah Vreeswijk, N.M. Delfos, A.E.W.M Ruys
Gereviseerd september 2016 (stroomdiagram nog niet gereviseerd)