Protocol endocarditis

Endocarditis heeft een divers klinisch profiel en is daarom niet altijd gemakkelijk te herkennen. Het kan zich presenteren als een acute, snel progressieve infectie, maar ook als een subacute of chronische ziekte met weinig koorts. Er wordt onderscheid gemaakt tussen “native valve endocarditis” (patiënten met endocarditis van hun eigen hartklep) en “prosthetic valve endocarditis” (patiënten met endocarditis van een biologische of mechanisme hartklep). Vroege betrokkenheid van een internist-infectioloog en een cardioloog wordt aanbevolen.
 
Symptomen van endocarditis:

• Koorts (90%), vaak begeleid door koude rillingen, slechte eetlust en gewichtsverlies
• Souffle (85%)
• Eén of meer klassieke tekenen van endocarditis (50%), zie figuur 1:
  • Petechiën: veelvoorkomend, niet zo specifiek
  • Splinterbloedingen onder de nagel: donkerrode lineaire lesies in het nagelbed
  • Osler noduli: gevoelige subcutane noduli distaal aan de vingers
  • Janeway lesies: niet-gevoelige macula aan de handpalmen en voetzolen
  • Roth spots: retinale bloedinkjes met een helder centrum (zeldzaam)
• Embolieën naar hersenen, longen of milt (30%)

Figuur 1. Voorbeelden van afwijkingen bij lichamelijk onderzoek bij endocarditis

Initieel aanvullend onderzoek bij verdenking op endocarditis

• Algemeen intern lab. Ondersteunende labafwijkingen: verhoogd CRP/BSE, leukocytose, anemie, microscopische hematurie; echter allen niet specifiek
• Beeldvorming: in eerste instantie transthoracale echocardiografie (TTE), eventueel aangevuld met transoesofageale echocardiografie (TEE/TOE), zie figuur 2. Major criteria op echo:
  • Vegetatie: geinfecteerde massa welke vastzit aan een endocardiale structuur of geimplanteerd intracardiaal materiaal
  • Abces: perivalvulaire holte met necrose en pussend materiaal, niet communicerend met het cardiovasculaire lumen
    
  • Pseudoaneurysma: perivalvulaire holte wel communicerend met het cardiovasculaire lumen

• Bloedkweken: ten minste 3 sets van 2 flesjes (aeroob en anaeroob), (NB. zet erbij dat je denkt aan endocarditis, dan worden de kweken langer geincubeerd om langzame groeiers ook te identificeren). Eventueel op indicatie aanvullend microbiologisch onderzoek (zie figuur 3)
  

Figuur 2: flowchart om te beslissen of TEE nodig is

Figuur 3: flowchart om te beslissen of aanvullend microbiologisch onderzoek nodig is

Endocarditis vaststellen
Van oudsher worden de Dukes criteria gebruikt om vast te stellen of er sprake kan zijn van endocarditis. Aanvullende beeldvormende technieken worden tegenwoordig gebruikt om de diagnose meer of minder waarschijnlijk te maken, met name als de diagnose nog onzeker is. Zie figuur 4 voor de aanbevolen aanvullende beeldvorming.
 
Om endocarditis vast te stellen wordt gebruikt gemaakt van de gemodificeerde criteria volgens de European Society of Cardiology. Hierbij wordt gesproken van “Definite IE”: als er 2 major, of 1 major en 3 minor, of 5 minor criteria aanwezig zijn. “Possible IE” is als er 1 major en 1 minor, of 3 minor criteria aanwezig zijn. De diagnose endocarditis wordt verworpen bij een goede alternatieve diagnose, herstel van symptomen <4 dagen na start antibiotica, of als het niet voldoet aan de criteria voor “possible IE”.

Figuur 4: flowchart om vast te stellen of er sprake is van “definite IE”, “possible IE”of “rejected IE”

Major criteria
1. Blood cultures positive for IE
a. Typical microorganisms consistent with IE from 2 separate blood cultures:
- Viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (Streptococcus bovis), HACEK group, Staphylococcus aureus; or
- Community-acquired enterococci, in the absence of a primary focus; or
b. Microorganisms consistent with IE from persistently positive blood cultures:
                               - ≥2 positive blood cultures of blood samples drawn >12 h apart; or
-  All of 3 or a majority of ≥4 separate cultures of blood (with first and last samples drawn ≥1 h apart); or
c. Single positive blood culture for Coxiella burnetii or phase I IgG  antibody titre >1:800

2. Imaging positive for IE
a. Echocardiogram positive for IE: Vegetation; or Abscess, pseudoaneurysm, intracardiac; or Valvular perforation or aneurysm; or New partial dehiscence of prosthetic valve.
b. Abnormal activity around the site of prosthetic valve implantation  detected by 18F-FDG PET/CT (only if the prosthesis was implanted  for >3 months) or radiolabelled leukocytes SPECT/CT.
c. Definite paravalvular lesions by cardiac CT.

Minor criteria
1. Predisposition such as predisposing heart condition, or injection  drug use.
2. Fever as temperature >38°C.
3. Vascular phenomena (including those detected by imaging only):  major arterial emboli, septic pulmonary infarcts, infectious (mycotic)  aneurysm, intracranial haemorrhage, conjunctival haemorrhages, and  Janeway’s lesions.
4. Immunological phenomena: glomerulonephritis, Osler’s nodes, Roth’s  spots, and rheumatoid factor.
5. Microbiological evidence: positive blood culture but does not meet  a major criterion as noted above or serological evidence of active infection with organism consistent with IE.
 
Behandeling van endocarditis
De hoeksteen van de behandeling van endocarditis is antibiotica. Welk antibioticum gekozen dient te worden, staat in de SWAB richtlijn van het Alrijne antibiotica boekje (link). In ongeveer 50% van de patiënten met endocarditis is chirurgische behandeling nodig vanwege ernstige complicaties. Indicaties voor operatie zijn: hartfalen, ongecontroleerde infectie (door abces of fistelvorming en/of bij persisterende positieve bloedkweken), preventie van embolieën.
 
Initiele screening van patiënten met een verdenking op endocarditis
Patiënten met (de verdenking op) endocarditis dienen in een vroeg stadium adequaat geëvalueerd te worden. In een vroeg stadium dienen bloedkweken afgenomen te worden en op indicatie een transthoracale echo (TTE) te worden verricht.  Antibiotica worden gestart volgens de SWAB richtlijn van het Alrijne antibiotica boekje.
Bij patiënten die opgenomen liggen op de interne geneeskunde kan de verantwoordelijke zaalarts in overleg met zijn/haar supervisor zelfstandig een TTE aanvragen. Bij patiënten die op een andere afdeling opgenomen liggen wordt bij de verdenking endocarditis de arts-assistent interne geneeskunde in consult gevraagd (als de cardiologie hierover gebeld wordt, zullen zij doorverwijzen naar de interne zodat de consulent interne de regie houdt). De consulent interne kan dan zo nodig een TTE aanvragen. De TTE zal gesuperviseerd worden door één van de beeldvormend cardiologen (dr Sieders, dr Ypenburg of dr Bogaard).

Figuur 5: Flowchart van initiele screening bij patient met verdenking op endocarditis

Rol van het endocarditis team
Elke patiënt bij wie de verdenking endocarditis na de TTE blijft bestaan, dient aangemeld te worden bij het endocarditis team middels het endocarditis formulier in Hix door de consulent interne / zaalarts interne. Het endocarditis team bestaat in elk geval uit een internist-infectioloog, cardioloog en medisch microbioloog. Het endocarditis team overlegt 1x per week op donderdag over alle patiënten die opgenomen zijn met de verdenking of diagnose endocarditis. Hierbij zal bekeken worden of de diagnostische work-up compleet is. De antibiotische behandeling zal geëvalueerd worden en er kan laagdrempelig overlegd worden met de 3e lijn over de noodzaak van chirurgisch ingrijpen bij patiënten met gecompliceerde endocarditis.


Referenties:
ESC Guideline Infective Endocarditis. 2015.
Gomes et al. Lancet Infect Dis. 2017

Samenstelling:
M. Regeer, AIOS interne geneeskunde
N. Delfos, internist-infectioloog
11-2018