Thiaminesuppletie in het kader van alcoholmisbruik
Inleiding
Patiënten die afhankelijk zijn van het gebruik van alcohol hebben meer kans op het ontwikkelen van thiamine (vitamine B1-)deficiëntie, omdat zij vaak een verminderde thiamine intake hebben met hun dieet. Tevens heeft ethanol een effect op het transport, de opslag, absorptie en het verbruik van thiamine. Uit onderzoek blijkt dat thiaminespiegels in het bloed van alcohol afhankelijke patiënten significant lager zijn dan bij gezonde personen. Suppletie van thiamine bleek effectief op het herstel hiervan.
In het geval van thiaminedeficiëntie neemt ook het risico toe op neuropsychiatrische syndromen zoals Wernicke encefalopathie en Korsakov syndroom.
Indicatie thiaminesuppletie
Verdenking alcoholmisbruik
Alcoholmisbruik en de ernst van deze stoornis wordt gedefinieerd aan de hand van 11 criteria van de DSM-V. De 11 criteria zijn:
• Vaker en in grotere hoeveelheden gebruiken dan het plan was.
• Mislukte pogingen om te minderen of te stoppen.
• Gebruik en herstel van gebruik kosten veel tijd.
• Sterk verlangen om te gebruiken
• Door gebruik tekortschieten op het werk, school of thuis.
• Blijven gebruiken ondanks dat het problemen meebrengt in het relationele vlak
• Door gebruik opgeven van hobby’s, sociale activiteiten of werk
• Voortdurend gebruik, zelfs wanneer je daardoor in gevaar komt
• Voortdurend gebruik ondanks weet hebben dat het gebruik lichamelijke of psychische problemen met zich mee brengt of verergert.
• Grotere hoeveelheden nodig hebben om het effect nog te voelen oftewel tolerantie.
• Het optreden van onthoudingsverschijnselen, die minder hevig worden door meer van de stof te gebruiken
Indien een patiënt aan twee of drie criteria voldoet is er sprake van een milde afhankelijkheidstoornis; voldoet de patiënt aan vier of vijf criteria dan is er sprake van een gematigde stoornis; en bij zes of meer symptomen is er sprake van een ernstige stoornis.
Behandeling
Aanbevolen wordt om patiënten met een chronische alcohol afhankelijkheidsstoornis eenmaal daags 100mg thiamine p/o voor te schrijven in combinatie met een vitamin B-complex eenmaal daags.
Preventie alcoholonthoudingsverschijnselen
Onthoudingsverschijnselen kunnen ontstaan 3-10 uur na staken chronisch alcoholgebruik, piek 24-72 uur na onthouding.
Behandeling
conform 'verdenking alcoholmisbruik' (1dd 100 mg thiamine) met toevoeging van lorazepam 2dd 0.5 mg gedurende 3 dagen. Eerste gift op de SEH toedienen.
Verdenking alcoholonthouding
Kenmerken van alcohol onttrekking zijn tremoren, geagiteerd zijn en hyperactiviteit van het autonome systeem. Zij beginnen binnen 3-10 uur na de laatste alcohol inname, pieken na 24-72 uur en verbeteren na 4-5 dagen.
Behandeling
Eenmaal daags 300mg thiamine oraal i.c.m. vitamine B complex forte eenmaal daags. Thiamine suppletie dient gecombineerd te worden met een anxiolyticum, lorazepam 2dd 1 mg, evt ophogen tot 3dd 2 mg.
Na resolutie symptomen verder als bij verdenking alcoholmisbruik.
Verdenking alcoholonthoudingsdelier
Het alcoholonthoudingsdelier, ook wel delirium tremens, wordt gekenmerkt door een wisselend verlaagd bewustzijn, paranoïdie, desoriëntatie en hallucinaties met onrust, angst, agitatie, tremoren en zweten.
Behandeling
1dd 100mg thiamine intraveneus gedurende duur van het delier. Daarna 1dd 100mg thiamine oraal. Thiamine suppletie dient gecombineerd te worden met een anxiolyticum: haldol 2dd 0.5 mg en lorazepam 2dd 1 mg, evt ophogen tot 3dd 2 mg).
Verdenking symptomatische thiaminedeficiëntie
Symptomen welke bij vitamine-B1 deficiëntie kunnen passen zijn: gastro-intestinale klachten (misselijkheid, braken, buikpijn), vermoeidheid, spierzwakte, verwardheid, tintelingen/sensibiliteitsstoornissen in handen/voeten (droge beri beri) en (verergering) hartfalen/decompensatio cordis (natte beri beri).
Behandeling
* 1dd 250 mg thiamine iv gedurende 5 dagen, dag 6-7 1dd 100 mg iv, daarna conform verdenking alcohol misbruik
* Bij verdenking op natte Beri Beri behandeling zoals bij verdenking op Wernicke encefalopathie: 3dd 500mg thiamine intraveneus i.c.m. 3dd vitamine B complex forte en 500mg vitamine C gedurende drie dagen. Daarna 1dd 250 mg iv op dag 4-7 gevolgd door 1dd 100 mg p/o
Verdenking op Wernicke encefalopathie
Iedere alcoholist met acute of subacute, significante verandering van bewustzijn, cognitie, looppatroon of oogbewegingen (nystagmus).
Behandeling
3dd 500mg thiamine intraveneus i.c.m. 3dd vitamine B complex forte en 500mg vitamine C gedurende drie dagen. Bij klinische verbetering de behandeling na drie dagen omzetten in: 1dd 250 mg iv op dag 4-7 gevolgd door 1dd 100 mg iv. daarna conform verdenking alcohol misbruik
Wernicke encefalopathie
Verhoogd risico op Wernicke encefalopathie 1. alcoholisten die zichzelf verwaarlozen
2. alcoholisten bij wie cognitieve stoornissen worden vastgesteld
3. alcoholisten met loopstoornissen of een polyneuropathie
Behandeling
1dd 250 mg thiamine intraveneus (voorkeur) of intramusculair gedurende 5 dagen, dag 6-7 1dd 100 mg iv. Tevens eenmaal daags oraal vitamine B complex forte en 500mg vitamine C. Daarna conform verdenking alcohol misbruik.
Thiaminespiegel
Thiamine spiegelbepaling Het afnemen van een thiaminespiegel heeft weinig therapeutische consequenties aangezien de indicatie voor suppletie met name afhankelijk is van de verdenking op alcoholmisbruik en symptomatologie. Een thiaminespiegel kan overwogen worden bij twijfel over compliance. De bloedafname dient dan voor start suppletie te worden uitgevoerd.
Samenvatting:
Verdenking alcoholmisbruik
Thiamine 1dd 100mg p/o
Vitamine B complex forte 1dd
Preventie alcoholonthouding
Thiamine 1dd 100mg p/o
Vitamine B complex forte 1dd
Lorazepam 2dd 0.5 mg p/o gedurende 3 dagen (eerste dosis toedienen op SEH)
Verdenking alcoholonthouding
Thiamine 1dd 300mg p/o
Vitamine B complex forte 1dd
Lorazepam 2dd 1 mg iv of p/o, evt. ophogen tot 3dd 2 mg
Bij ernstige onthoudingsverschijnselen lorazepam 2 mg iv eenmalig
Na resolutie symptomen verder als bij verdenking alcoholmisbruik
Verdenking alcoholonthoudingsdelier
Thiamine 1dd 100mg iv gedurende duur van het delier
Vitamine B complex forte 1dd
Haldol 2dd 0.5 mg iv of p/o en lorazepam 2dd 1 mg iv of p/o, evt. ophogen tot 3dd 2 mg
Bij ernstige onthoudingsverschijnselen lorazepam 2 mg iv eenmalig
Na resolutie symptomen verder als bij verdenking alcoholmisbruik
Verdenking symptomatische thiaminedeficiëntie, verdenking droge beri beri of verhoogd risico Wernicke encefalopathie
Eerste 5 dagen
Thiamine 1dd 250mg 1dd iv
Dag 6-7
Thiamine 100mg 1dd iv
Vitamine B complex forte 1dd
Vitamine C 500mg 1dd
Daarna verder als bij verdenking alcoholmisbruik
Verdenking natte beri beri of verdenking Wernicke encefalopathie
Eerste drie dagen
Thiamine 500mg 3dd iv
Vitamine B complex forte 3dd p/o
Vitamine C 500mg 1dd
Dag 4-7
Thiamine 250mg 1dd iv
Vitamine B complex forte 1dd
Vitamine C 500mg 1dd
Daarna verder als bij verdenking alcoholmisbruik
Bronnen:
1. CBO Multidisciplinaire richtlijn “Stoornissen in het gebruik van alcohol” 2009
2. D. Ward et. al, A multi-centre survey of inpatient pharmacological
management strategies for alcohol withdrawal; Q J Med 2009; 102:773–780
3. P.A. Talbot, Timing of efficacy of thiamine in Wernicke’s disease in alcoholics at risk; J Correct Health Care 2011; 17:46-50
4. E. Rees, L.R. Gowing, Supplementary thiamine is still important in alcohol dependence; Alcohol Alcohol 2013; 48:88-92
5. Richtlijn alcoholabusus; Erasmus MC; 2008
6. F.M.E. Cox et. al, Een man met de combinatie van droge en natte beriberi; Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150:1347-50
Auteurs: J. Strebus en S. Anten, november 2015
Revisie: S. Anten 2018
Inleiding
Patiënten die afhankelijk zijn van het gebruik van alcohol hebben meer kans op het ontwikkelen van thiamine (vitamine B1-)deficiëntie, omdat zij vaak een verminderde thiamine intake hebben met hun dieet. Tevens heeft ethanol een effect op het transport, de opslag, absorptie en het verbruik van thiamine. Uit onderzoek blijkt dat thiaminespiegels in het bloed van alcohol afhankelijke patiënten significant lager zijn dan bij gezonde personen. Suppletie van thiamine bleek effectief op het herstel hiervan.
In het geval van thiaminedeficiëntie neemt ook het risico toe op neuropsychiatrische syndromen zoals Wernicke encefalopathie en Korsakov syndroom.
Indicatie thiaminesuppletie
Verdenking alcoholmisbruik
Alcoholmisbruik en de ernst van deze stoornis wordt gedefinieerd aan de hand van 11 criteria van de DSM-V. De 11 criteria zijn:
• Vaker en in grotere hoeveelheden gebruiken dan het plan was.
• Mislukte pogingen om te minderen of te stoppen.
• Gebruik en herstel van gebruik kosten veel tijd.
• Sterk verlangen om te gebruiken
• Door gebruik tekortschieten op het werk, school of thuis.
• Blijven gebruiken ondanks dat het problemen meebrengt in het relationele vlak
• Door gebruik opgeven van hobby’s, sociale activiteiten of werk
• Voortdurend gebruik, zelfs wanneer je daardoor in gevaar komt
• Voortdurend gebruik ondanks weet hebben dat het gebruik lichamelijke of psychische problemen met zich mee brengt of verergert.
• Grotere hoeveelheden nodig hebben om het effect nog te voelen oftewel tolerantie.
• Het optreden van onthoudingsverschijnselen, die minder hevig worden door meer van de stof te gebruiken
Indien een patiënt aan twee of drie criteria voldoet is er sprake van een milde afhankelijkheidstoornis; voldoet de patiënt aan vier of vijf criteria dan is er sprake van een gematigde stoornis; en bij zes of meer symptomen is er sprake van een ernstige stoornis.
Behandeling
Aanbevolen wordt om patiënten met een chronische alcohol afhankelijkheidsstoornis eenmaal daags 100mg thiamine p/o voor te schrijven in combinatie met een vitamin B-complex eenmaal daags.
Preventie alcoholonthoudingsverschijnselen
Onthoudingsverschijnselen kunnen ontstaan 3-10 uur na staken chronisch alcoholgebruik, piek 24-72 uur na onthouding.
Behandeling
conform 'verdenking alcoholmisbruik' (1dd 100 mg thiamine) met toevoeging van lorazepam 2dd 0.5 mg gedurende 3 dagen. Eerste gift op de SEH toedienen.
Verdenking alcoholonthouding
Kenmerken van alcohol onttrekking zijn tremoren, geagiteerd zijn en hyperactiviteit van het autonome systeem. Zij beginnen binnen 3-10 uur na de laatste alcohol inname, pieken na 24-72 uur en verbeteren na 4-5 dagen.
Behandeling
Eenmaal daags 300mg thiamine oraal i.c.m. vitamine B complex forte eenmaal daags. Thiamine suppletie dient gecombineerd te worden met een anxiolyticum, lorazepam 2dd 1 mg, evt ophogen tot 3dd 2 mg.
Na resolutie symptomen verder als bij verdenking alcoholmisbruik.
Verdenking alcoholonthoudingsdelier
Het alcoholonthoudingsdelier, ook wel delirium tremens, wordt gekenmerkt door een wisselend verlaagd bewustzijn, paranoïdie, desoriëntatie en hallucinaties met onrust, angst, agitatie, tremoren en zweten.
Behandeling
1dd 100mg thiamine intraveneus gedurende duur van het delier. Daarna 1dd 100mg thiamine oraal. Thiamine suppletie dient gecombineerd te worden met een anxiolyticum: haldol 2dd 0.5 mg en lorazepam 2dd 1 mg, evt ophogen tot 3dd 2 mg).
Verdenking symptomatische thiaminedeficiëntie
Symptomen welke bij vitamine-B1 deficiëntie kunnen passen zijn: gastro-intestinale klachten (misselijkheid, braken, buikpijn), vermoeidheid, spierzwakte, verwardheid, tintelingen/sensibiliteitsstoornissen in handen/voeten (droge beri beri) en (verergering) hartfalen/decompensatio cordis (natte beri beri).
Behandeling
* 1dd 250 mg thiamine iv gedurende 5 dagen, dag 6-7 1dd 100 mg iv, daarna conform verdenking alcohol misbruik
* Bij verdenking op natte Beri Beri behandeling zoals bij verdenking op Wernicke encefalopathie: 3dd 500mg thiamine intraveneus i.c.m. 3dd vitamine B complex forte en 500mg vitamine C gedurende drie dagen. Daarna 1dd 250 mg iv op dag 4-7 gevolgd door 1dd 100 mg p/o
Verdenking op Wernicke encefalopathie
Iedere alcoholist met acute of subacute, significante verandering van bewustzijn, cognitie, looppatroon of oogbewegingen (nystagmus).
Behandeling
3dd 500mg thiamine intraveneus i.c.m. 3dd vitamine B complex forte en 500mg vitamine C gedurende drie dagen. Bij klinische verbetering de behandeling na drie dagen omzetten in: 1dd 250 mg iv op dag 4-7 gevolgd door 1dd 100 mg iv. daarna conform verdenking alcohol misbruik
Wernicke encefalopathie
Verhoogd risico op Wernicke encefalopathie 1. alcoholisten die zichzelf verwaarlozen
2. alcoholisten bij wie cognitieve stoornissen worden vastgesteld
3. alcoholisten met loopstoornissen of een polyneuropathie
Behandeling
1dd 250 mg thiamine intraveneus (voorkeur) of intramusculair gedurende 5 dagen, dag 6-7 1dd 100 mg iv. Tevens eenmaal daags oraal vitamine B complex forte en 500mg vitamine C. Daarna conform verdenking alcohol misbruik.
Thiaminespiegel
Thiamine spiegelbepaling Het afnemen van een thiaminespiegel heeft weinig therapeutische consequenties aangezien de indicatie voor suppletie met name afhankelijk is van de verdenking op alcoholmisbruik en symptomatologie. Een thiaminespiegel kan overwogen worden bij twijfel over compliance. De bloedafname dient dan voor start suppletie te worden uitgevoerd.
Samenvatting:
Verdenking alcoholmisbruik
Thiamine 1dd 100mg p/o
Vitamine B complex forte 1dd
Preventie alcoholonthouding
Thiamine 1dd 100mg p/o
Vitamine B complex forte 1dd
Lorazepam 2dd 0.5 mg p/o gedurende 3 dagen (eerste dosis toedienen op SEH)
Verdenking alcoholonthouding
Thiamine 1dd 300mg p/o
Vitamine B complex forte 1dd
Lorazepam 2dd 1 mg iv of p/o, evt. ophogen tot 3dd 2 mg
Bij ernstige onthoudingsverschijnselen lorazepam 2 mg iv eenmalig
Na resolutie symptomen verder als bij verdenking alcoholmisbruik
Verdenking alcoholonthoudingsdelier
Thiamine 1dd 100mg iv gedurende duur van het delier
Vitamine B complex forte 1dd
Haldol 2dd 0.5 mg iv of p/o en lorazepam 2dd 1 mg iv of p/o, evt. ophogen tot 3dd 2 mg
Bij ernstige onthoudingsverschijnselen lorazepam 2 mg iv eenmalig
Na resolutie symptomen verder als bij verdenking alcoholmisbruik
Verdenking symptomatische thiaminedeficiëntie, verdenking droge beri beri of verhoogd risico Wernicke encefalopathie
Eerste 5 dagen
Thiamine 1dd 250mg 1dd iv
Dag 6-7
Thiamine 100mg 1dd iv
Vitamine B complex forte 1dd
Vitamine C 500mg 1dd
Daarna verder als bij verdenking alcoholmisbruik
Verdenking natte beri beri of verdenking Wernicke encefalopathie
Eerste drie dagen
Thiamine 500mg 3dd iv
Vitamine B complex forte 3dd p/o
Vitamine C 500mg 1dd
Dag 4-7
Thiamine 250mg 1dd iv
Vitamine B complex forte 1dd
Vitamine C 500mg 1dd
Daarna verder als bij verdenking alcoholmisbruik
Bronnen:
1. CBO Multidisciplinaire richtlijn “Stoornissen in het gebruik van alcohol” 2009
2. D. Ward et. al, A multi-centre survey of inpatient pharmacological
management strategies for alcohol withdrawal; Q J Med 2009; 102:773–780
3. P.A. Talbot, Timing of efficacy of thiamine in Wernicke’s disease in alcoholics at risk; J Correct Health Care 2011; 17:46-50
4. E. Rees, L.R. Gowing, Supplementary thiamine is still important in alcohol dependence; Alcohol Alcohol 2013; 48:88-92
5. Richtlijn alcoholabusus; Erasmus MC; 2008
6. F.M.E. Cox et. al, Een man met de combinatie van droge en natte beriberi; Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 150:1347-50
Auteurs: J. Strebus en S. Anten, november 2015
Revisie: S. Anten 2018