Protocol splenectomie

Functie van de milt:
De functie van de milt betreft 1) filterfunctie van partikels waaronder micro-organis en 2) aanmaak van antistoffen en factoren van het complementsysteem. Daardoor heeft men bij een asplenie (splenectomie en functionele asplenie) een verhoogd risico op ernstig in korte tijd verlopende levensbedreigende infectie. Het gaat hierbij om gekapselde bacteriën zoals Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b en Neisseria meningitides. Andere micro-organismen zijn Escherichia coli, plasmodium spp, babesiose en Capnocytophaga (honden of kattenbeet).

Splenectomie versus functionele asplenie:
Risicogroep zijn patiënten die een miltextirpatie hebben ondergaan, maar ook een congenitale of verworven functionele asplenie.
Een sterk verhoogd risico hebben dan ook patiënten met onderliggend hematologisch lijden (sikkelcelziekte, thallassemie, sferocytose, verworven hemolytische anaemie, ITP, ziekte van Hodgkin, hypogammaglobulinemie, na bmtransplantatie, gebruik van immuunsuppressiva etc).
Patiënten met inflammatoire darmziekte, coeliakie of levercirrose hebben enige mate van functionele asplenie.
(zie tabel 1).

Maatregelen bij patiënten met asplenie:

1. Identificatie (patiënt, huisarts, medisch paspoort/medic-alert armband of ketting)
2. Voorlichting aan patiënt en huisarts.
3. Immunisaties (IM) : Bij voorkeur 2 weken voor splenectomie of bij spoedsplenectomie na 2 weken of zodra functionele asplenie is vastgesteld. Na chemotherapie of radiotherapie worden vaccinaties 6 maanden uitgesteld, wel krijgt patiënt zolang antimicrobiele profylaxe. Zie verder tabel 2.
4. Antibiotische profylaxe: De meeste fulminante septicaemiëen ontstaan in de eerste 2 jaar na het miltverlies. zie tabel 2
5. Antibiotica on demand: Een patiënt dient altijd een antibioticum thuis te hebben om zo nodig bij een koorts of koude rilling te beginnen. zie tabel 2
6. Honden of kattenbeten: Altijd nettoyage en antibiotica overwegen, zie tabel 2
7. Malaria: Goede instructie van profylaxe en evt. resistente gebieden vermijden
8. Overige reisadviezen (via GGD of vaccinatiecentrum)

Tabel 1
Medische condities geassocieerd met functionele asplenie

• Aangeboren
• Gastrointestinaal
  • Coeliakie (onbehandeld)
  • Inflammatoire darmziekten (met name ernstige of onbehandelde colitis ulcerosa)
• Leverziekten
  • Cirrhose
  • Chron Actieve Hepatitis
• Hematologisch
  • Sikkelcelziekte
  • Andere hemoglobinopathiëen
  • Primaire thrombocythemie
• Autoimmuum
  • Vasculitis (miltinfarct)
  • SLE
  • RA
• Infiltratief
  • Amyloidose
  • Sarcoidose
• Vasculair
  • Occlusie arteria lienalis
  • Thrombose vena lienalis
  • Arterie coeliaca thrombose
• Andere
  • Hoge dosis corticosteroiden
  • Miltbestraling (b.v. M. Hodgkin)
  • Graft-versus-host ziekte
  • Ernstige HIV-infectie met laag CD4 getal)

Tabel 2

Vaccinaties

• Pneumococ
  • PCV13 = 13-valent conjugaatvaccin eenmalig, bij voorkeur 2 maanden voor PPV23
  • PPV23 = 23-valente polysacharide-pneumococcen vaccin (Pneumovax), bij voorkeur 2 maanden na PCV13.
  • Revaccinatiemet met PPV23 elke 5 jaar
• Haemophilus influenzae type b (Hib)
  • ip eenmalig , revaccinatie na 2 jaar bij specifieke risicogroepen). NB in RVP sinds 1993 (dus dan niet nodig)
• Meningococ
  • Eenmalig Meningokokken ACWY vaccin (Nimenrix/ Menveo ) 1 dosis van 0,5 ml i.m.
  • Indien jonger dan 24 jaar revaccinatie na 3-5 jaar. NB in RVP sinds 2018.
• Men B
  • ​indien beschikbaar bexsero 2 dosis
• Influenza (griepprik)
  • jaarlijks

 
Antibiotica

• In principe on demand dwz bij koorts/koortsig gevoel binnen 1 uur starten en contact opnemen met arts:
  • amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg 3dd 
  • Bij penicilline allergie: clarithromycine 2dd 500 mg of indien profylactisch macroliden worden gebruikt dan moxifloxacine 1 dd 400mg
• Bij goed instrueerbare patiënten groepen, zonder verhoogd risico op fataal verlopende post splenectomie infectie kan overwogen worden om geen continue antibiotica profylaxe te starten en direct over te gaan op on demand gebruik. Bij volwassenen met een hoger risico op fataal verlopende post splenectomie infectie zoals risicogroepen (bv hematologische maligniteit, langdurige immuum suppressie, eerder bacteriële infectie met gekapselde bacteriën) is het advies:
  • Bij volwassenen profylaxe eerste 2 jaar: feneticiline 2dd 250 mg of 1dd 500 mg gedurende de eerste 2 jaar na splenectomie
    
  • Bij kinderen worden continue profylactische antibiotica geadviseerd vanaf de splenectomie tot aan het 12e-16e levensjaar
    
  • Bij allergie penicilline; azithromycine 250 mg 3x per week of clarithromycine 1dd 500 mg
  • Er moet overwogen worden of de duur verlengd moet worden i.o.m. behandelaar
• Bij risicogroepen en koorts/koortsig gevoel binnen 1 uur starten en contact opnemen met arts:
  • amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg 3dd.
  • Bij penicilline allergie: clarithromycine 2dd 500 mg of indien profylactisch macroliden werden gebruikt dan moxifloxacine 1 dd 400mg
• bij honden/kattenbeet
  • amoxicilline/clavulaanzuur 500/125 mg 3dd gedurende een week.
  • Bij overgevoeligheid clindamycine 3dd 600 mg + ciprofloxacine 2dd 500 mg gedurende 5 dagen.

​Nadere infomatie: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/asplenie#vaccinatieadviezen-bij-volwassenen-vanaf-16-jaar


Auteur NDE 2006
Laatste revisie NDE 09-2021